{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK19-030328_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/d3809192-a288-4ec4-914a-d4d855f72f6d", "Checksum": "cd1f224ffafcc70b969c7470963c32a8"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK19.030328"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK19.030328"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 06:32:01", "Checksum": "5d9ba4db8965035014ff940c70685ac7", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK19.030328\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n b) S’agissant des assureurs-maladie non-membres de\nsantésuisse, ils ont valablement donné procuration à cette dernière de les\nreprésenter dans le cadre notamment de demandes de remboursement au\nsens de l’art. 56 LAMal. Aussi convient-il de constater que KPT Caissemaladie SA, le groupe Helsana (Helsana Assurances SA et Progrès\nAssurances SA), le groupe Sanitas (Sanitas Assurances de base SA et\nCompact Assurances de base SA) ainsi que le groupe CSS (CSS Assurancemaladie SA, Intras Assurance-maladie SA et Sanagate SA) sont également\nvalablement représentés par santésuisse. A relever que, depuis le dépôt\nde la demande, Progrès Assurances SA a fusionné avec Helsana\nAssurances SA, Compact Assurances de base SA a fusionnée avec Sanitas\nAssurances de base SA et Intras Assurance-maladie SA et Sanagate SA ont\nfusionné avec CSS Assurance-maladie SA.\n\nc) Cela étant constaté, il n’y a pas lieu de donner suite aux\nrequêtes de production de pièces formulées le 30 mars 2023 par le\ndéfendeur et d’examiner plus avant les griefs en lien avec la légitimation\n- 17 -\n\nactive de santésuisse et le défaut de procuration de certains assureurs,\nl’argumentation formulée confinant dans le cas d’espèce à la témérité. On\nrelèvera néanmoins que, dans la mesure où santésuisse disposait,\ns’agissant des assureurs-maladie non-membres, de procurations –\ngénérales (pour KPT Caisse-maladie SA et les groupes Helsana et Sanitas)\nou spécifiques (pour le groupe CSS) – valablement établies avant le dépôt\ndes demandes, elle n’a pas à produire de nouvelles procurations à chaque\nfois qu’un représentant d’un assureur-maladie perd son habilitation à la\nreprésenter.\n\n3. Le litige a pour objet le point de savoir si les demanderesses\nsont en droit d’exiger, pour les années 2016 et 2017, le remboursement\npar le défendeur des différents montants qu’elles lui réclament.\n\n4. a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire\ndes soins prend en charge le coût des prestations qui servent à\ndiagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les\nprestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge\npar l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal.\nLe fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure\nexigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).\n\nb) Ces prestations comprennent notamment les examens et\ntraitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou\ndans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans\nun hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes\nfournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin\nou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal, dans sa teneur en vigueur\njusqu’au 30 juin 2024). La LAMal est régie par le principe que les\nfournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance\nobligatoire des soins et exerçant en pratique privée doivent fournir\npersonnellement leurs prestations. Le traitement médical est donc en\nprincipe la prestation médicale fournie personnellement par le médecin\n(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches\n- 18 -\n\nBundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Sécurité sociale, 3ème éd., Bâle\n2016, n° 384).\n\n5. a) Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures\nsur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Le tarif est une base\nde calcul de la rémunération. Il peut notamment se fonder sur le temps\nconsacré à la prestation (tarif au temps consacré), attribuer des points à\nchacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ou\nprévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) (art. 43 al. 2\nLAMal). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs\net les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas\nprévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 al. 4 LAMal). Les tarifs\nà la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée\npar convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent\ns’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe\n(art. 43 al. 5 LAMal). Les parties à la convention et les autorités\ncompétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de\nhaut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6\nLAMal). Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les\nprix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent\nexiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en\napplication de la présente loi (protection tarifaire) (art. 44 al. 1 LAMal).\n\nb) Conformément à ce qui précède, la Fédération des\nmédecins suisses et santésuisse ont adopté le 5 juin 2002 la Conventioncadre TARMED, qui introduit une structure tarifaire unifiée pour l’ensemble\nde la Suisse (ci-après : structure tarifaire TARMED), pour les prestations\ndes médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des\nprestations selon les formes d’assurance particulière (HMO, modèle de\nmédecin de premier recours, etc.) (art. 1 et 2 de la Convention-cadre\nTARMED). En raison de différends entre les partenaires tarifaires sur\nl’adaptation de la convention, le Conseil fédéral a édicté, le 20 juin 2014,\nl’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans\nl’assurance-maladie (RS 832.102.5), qu’il a par la suite adaptée\nrégulièrement. Cette ordonnance définit la Convention-cadre TARMED,\n- 19 -\n\n"}