{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK16-028091_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/3fc63fae-fd6c-4f6a-a72c-86a98dce9762", "Checksum": "1f60e285fa39c29033285a26ece0e2f0"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK16.028091"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.028091"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:39:34", "Checksum": "81d12baaeb5362ac8edce08feff374d3", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.028091\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n b) Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de\nl’intérieur (DFI) la compétence de définir les prestations visées aux art. 25\nal. 2 et 25a al. 1 LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins et les\nchiropraticiens (art. 33 al. 2 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur\nl’assurance-maladie ; RS 832.102]). En se fondant sur cette délégation, le\nDépartement fédéral de l’intérieur a édicté les art. 7 s. OPAS. Il a\nnotamment ordonné que l’assurance obligatoire des soins prenne en\ncharge les soins dispensés ambulatoirement par des infirmiers et\ninfirmières, des organisations d’aide et de soins à domicile et des\nétablissements médicaux sociaux (art. 7 al. 1 OPAS), en particulier\nl’évaluation, les conseils et la coordination (art. 7 al. 2 let. a OPAS), les\nexamens et traitements (art. 7 al. 2 let. b OPAS) ainsi que les soins de\nbase (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Pour les infirmiers et infirmières, ainsi que\npour les organisations de soins à domicile, le tarif horaire était, en 2016,\nde 79 fr. 80 pour les prestations mentionnées à l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, de\n65 fr. 40 pour les prestations visées à l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et de 54 fr.\n60 pour les prestations visées à l’art. 7 al. 2 let. c OPAS (art. 7a al. 1\nOPAS). Le remboursement est effectué par unité de temps de 5 minutes,\nmais au moins 10 minutes sont remboursées (art. 7a al. 2 OPAS, dans sa\nteneur en vigueur à l’époque).\n\nc) La prescription ou le mandat médical détermine sur la base\nde l’évaluation des soins requis et de la planification commune, les\nprestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d’aide et\nde soins à domicile (art. 8 al. 1 OPAS, dans sa teneur en vigueur en 2016).\nL’évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les\nrésultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le\ntemps nécessaire prévu. Les partenaires tarifaires établissent un\nformulaire uniforme (art. 8 al. 3 OPAS, dans sa teneur en vigueur en\n2016). Les assureurs peuvent exiger que les données de l’évaluation des\nsoins requis relevant des prestations prévues à l’art. 7 al. 2 OPAS leur\nsoient communiquées (art. 8 al. 5 OPAS, dans sa teneur en vigueur en\n2016).\n- 12 -\n\n4. a) Le temps nécessaire aux prestations dispensées à domicile\npar des infirmiers ou infirmières, par une organisation d’aide et de soins à\ndomicile ou un établissement médico-social, de même que le type de soins\net la manière de les dispenser relèvent de l’appréciation du prestataire de\nsoins et du médecin délivrant le mandat de prestations. L’évaluation des\nsoins requis est en principe déterminante pour la prise en charge par\nl’assurance obligatoire des soins. Elle peut être contrôlée en vue de\nvérifier que les prestations en question sont comprises dans celles prévues\npar les art. 7 s. OPAS. Toutefois, pour l’appréciation du besoin concret de\nsoins, le prestataire de soins et le médecin traitant qui délivre le mandat\nde prestations – et qui connait bien l’évolution de l’état de santé de son\npatient – disposent d’un pouvoir d’appréciation sur lequel il n’y a lieu\nd’intervenir qu’avec retenue. Il convient par ailleurs de prendre en\nconsidération la présomption légale d’après laquelle les prestations\nordonnées par un médecin sont efficaces, appropriées et économiques\n(ATF 129 V 167 consid. 3 ; TF 9C_912/2017 du 6 décembre 2018 ; TF\n9C_1/2018 du 16 octobre 2018 consid. 4.2.2.2 ; TF 9C_528/2012 du 20\njuillet 2013 consid. 4 ; TF 9C_365/2012 du 31 octobre 2012 consid. 4.1).\n\nb) L’art. 8a al. 3 OPAS (dans sa teneur en vigueur en 2016)\nprévoit une procédure de contrôle du bienfondé de l’évaluation des soins\nrequis, ainsi que de l’adéquation et du caractère économique des\nprestations. Dans ce contexte, les prescriptions et mandats médicaux\npeuvent être examinés par le médecin-conseil lorsqu’ils prévoient plus de\n60 heures de soins par trimestre. Ils peuvent être examinés par sondages\nlorsqu’ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre. On ne peut\ntoutefois pas déduire de cette disposition que l’appréciation du médecinconseil prévaudrait de manière générale. Lorsqu’elle ne repose pas sur\nune évaluation personnelle préalable de l’état de santé de la personne\nassurée, mais simplement sur des valeurs standards, cette appréciation\nn’est en principe pas suffisante pour remettre en cause celle du médecin\ntraitant, qui est mieux informé de l’état de santé de son patient et de\nl’évolution de cet état de santé (TF 9C_912/2017 et TF 9C_365/2012 cités).\n- 13 -\n\n"}