{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK16-028091_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/3fc63fae-fd6c-4f6a-a72c-86a98dce9762", "Checksum": "1f60e285fa39c29033285a26ece0e2f0"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK16.028091"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.028091"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:39:34", "Checksum": "81d12baaeb5362ac8edce08feff374d3", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.028091\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n Le 12 février 2016, se référant notamment à une visite de son\n« case manager » au domicile de M. G.________, Sanitas a accepté de\nprendre en charge les prestations fournies à G.________ à raison de 1 heure\npar mois pour l’évaluation et les conseils (art. 7 al. 2 let. a OPAS), de 3h15\npar mois pour les examens et traitements (art. 7 al. 2 let. b OPAS) et de\n76h45 par mois pour les soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Sanitas a\npris position de manière plus détaillée sur diverses prestations.\nA._____________ a contesté cette limitation de prise en charge le 10 mars\n2016.\n\nLes 9 mars, 13 avril, 10 mai et 8 juin 2016, A._____________ a\nadressé à Sanitas quatre factures pour les soins dispensés à G.________,\npour un montant total de 29'711 fr. 25. Ces factures étaient de 8'395 fr.\n45 pour les prestations en février 2016, correspondant à 3h55 pour les\névaluations et les conseils, 5h15 pour les examens et traitements, et\n141h45 pour les soins de base (facture n° [...]), de 8'199 fr. 95 pour les\nprestations en mars 2016, correspondant à 50 minutes pour les\névaluations et les conseils, 1h05 pour les examens et traitements et\n147h40 pour les soins de base (facture n° [...]), de 7'821 fr. 45 pour les\nprestations en avril 2016, correspondant à 1h05 pour les évaluations et les\nconseils et 141h40 pour les soins de base (facture n° [...]), et de 5'294 fr.\n40 pour les prestations en mai 2016, correspondant à 1h30 pour les\névaluations et conseils, 3h55 pour les examens et traitements, et 90h05\npour les soins de base (facture n° [...]).\n\nSur ces quatre factures, Sanitas a payé, à une date que l’on\nignore, un montant total de 17’952 fr. 15 (4'830 fr. 05 pour les prestations\nen février 2016, 4'311 fr. 50 pour les prestations en mars 2016, 4'260 fr.\n60 pour les prestations en avril 2016 et 4’550 fr. pour les prestations en\nmai 2016).\n\nB. Parallèlement à ce qui précède, un litige est survenu entre\nQ.________ (ci-après : Q.________) et Sanitas, à propos des soins à domicile\npour une autre assurée, L.________. Comme dans le cas de G.________, les\n-5-\n\nsoins à L.________, ou une partie d’entre eux tout au moins, étaient\ndispensés par deux infirmiers et Sanitas avait fortement réduit les\nprestations dont elle admettait la prise en charge, par rapport à\nl’évaluation des soins requis que lui avait adressée le fournisseur des\nprestations, et n’avait acquitté qu’en partie les factures qui lui avaient été\nadressées par ce dernier.\n\nC. Le 16 juin 2016, la Q.________ et A._____________, représentées\npar l’E.___________, ont saisi le Tribunal arbitral des assurances d’une\ndemande tendant au paiement, par Sanitas, de « la contribution prévue à\nl’art. 25 al. 1 LAMal à l’ensemble des heures de prestations au sens de\nl’art. 7 OPAS qui lui ont été facturées […] entre janvier et mars 2016 au\nnom de la patiente L.________ et […] depuis décembre 2015 au nom du\npatient G.________. Elle a déposé diverses pièces en annexe à sa demande.\n\nLe 22 juin 2016, le Président du tribunal arbitral des\nassurances a disjoint les causes et informé les parties qu’une procédure\nétait ouverte, l’une sous le numéro T. arb. 3/16 concernant le litige entre\nla Q.________ et Sanitas, l’autre sous le numéro T. arb. 4/16 concernant le\nlitige entre A._____________ et Sanitas.\n\nLe Président du Tribunal arbitral des assurances a également\ninvité l’E.___________ à produire une procuration en sa faveur, signée par\ndes personnes pouvant engager A._____________ par leur signature, ainsi\nqu’un exemplaire des recours signé par des personnes pouvant engager\nl’E.___________ par leur signature. Il a requis la production de la Convention\nadministrative entre l’[...], l’[...] et [...], à laquelle se référait l’E.___________\ndans son mémoire de demande. Enfin, il a invité l’E.___________ à chiffrer le\nmontant de ses prétentions pour A._____________.\n\nLe 16 août 2016, l’E.___________ a produit les documents requis\net chiffré à 11'759 fr. 10 le montant de ses prétentions pour\nA._____________. Le 14 septembre 2016, la demanderesse a versé une\navance de frais de 300 fr. en vue de la procédure de conciliation devant le\nTribunal arbitral.\n-6-\n\nA la demande des parties, la cause a été suspendue du 15\nnovembre au 16 décembre 2016 pour permettre aux parties de mener des\ndiscussions transactionnelles.\n\nLe 28 février 2017, Sanitas s’est déterminée sur la demande\nen concluant à son rejet et en produisant, concernant le dossier T. arb.\n4/16, sa lettre du 12 février 2016 au Centre Médico-social de [...].\n\nLe Président du Tribunal arbitral des assurances a tenu une\naudience de conciliation le 9 mai 2017, sans succès. Les parties ont\nnéanmoins annoncé poursuivre leurs discussions, de sorte qu’un délai\néchéant le 30 juin 2017 leur a été imparti pour soumettre au Tribunal\narbitral des assurances une éventuelle transaction. A défaut, la partie\ndéfenderesse était invitée à communiquer au tribunal une détermination\nrelative à la visite effectuée au domicile de G.________, aux constatations\neffectuées alors sur une éventuelle contrainte architecturale en relation\navec les moyens auxiliaires préconisés, ainsi qu’à préciser les moyens\nauxiliaires envisagés en se référant aux dispositions de l’Ordonnance du\nDFI concernant la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité\n(OMAI ; RS 831.232.51). La partie demanderesse était pour sa part invitée\nà préciser quels proches aidants pouvaient contribuer à limiter\nl’intervention d’un second auxiliaire de santé.\n\n"}