{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK16-028091_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/3fc63fae-fd6c-4f6a-a72c-86a98dce9762", "Checksum": "1f60e285fa39c29033285a26ece0e2f0"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK16.028091"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.028091"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:39:34", "Checksum": "81d12baaeb5362ac8edce08feff374d3", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.028091\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n TRIBUNAL CANTONAL TARB 4/16 - 15/2020\n\nZK16.028091\n\nCOUR DES ASSURANCES SOCIALES\n_____________________________________________\n\nJugement du 22 septembre 2020\n__________________\n\nComposition : M M É T R A L , président\nMmes Felder et Anchisi, arbitres\nGreffier : M. Germond\n\n*****\n\nCause pendante entre :\n\nA._____________, à [...], demanderesse, représentée par E.___________, à\nLausanne,\n\net\n\nSANITAS ASSURANCES DE BASE SA, à [...], défenderesse.\n\n_______________\n\nArt. 7 OPAS\n\n406\n-2-\n\nEn fait :\n\nA. G.________, né en [...], domicilié à [...], est affilié à Sanitas\nAssurances de base SA (ci-après : Sanitas) pour l’assurance obligatoire des\nsoins en cas de maladie. Il a reçu des soins à domicile dispensés dès le 15\njuillet 2015 par A._____________ (ci-après : A._____________). Cette dernière\nest membre de l’E.___________.\n\nLe 27 juillet 2015, A._____________ a adressé à Sanitas un\nformulaire d’évaluation des soins requis (« formulaire d’évaluation des\nprestations ») au sens de l’art. 8 de l’Ordonnance du DFI sur les\nprestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie\n(OPAS ; RS 832.112.31), pour la période du 15 juillet au 13 octobre 2015.\nLe formulaire était signé par le référent à domicile, N.________, et la Dre\nI.__________. Les prestations nécessaires pour l’assuré étaient évaluées à\n9h40 par trimestre pour l’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2\nlet. a OPAS, 2h00 par semaine, 8h40 par mois et 26h00 par trimestre pour\nles examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et 40h35\npar semaine, 176h25 par mois et 529h10 par trimestre pour les soins de\nbase au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS. Il était précisé qu’il s’agissait\nd’une situation complexe et que le temps passé par semaine pour les\nsoins de base à deux intervenants était de 2210 minutes, soit environ 36,8\nheures. La Dre I.__________ précisait que l’arrivée de l’assuré avait été\ncomplexe et il était possible que le temps de prise en charge diminue. Il\nétait prévu de faire le point à la fin du mois d’août.\n\nLe 3 décembre 2015, A._____________ a transmis un nouveau\nformulaire d’évaluation des prestations pour la période du 24 novembre\nau 24 décembre 2015. Le formulaire avait été signé les 24 et 30 novembre\n2015 par N.________, et la Dre I.__________. Les prestations nécessaires\npour l’assuré étaient désormais évaluées à 3h10 par trimestre pour\nl’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, 1h15 par\nsemaine, 5h15 par mois et 15h40 par trimestre pour les examens et\ntraitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et 34h20 par semaine,\n-3-\n\n149h10 par mois et 447h20 par trimestre pour les soins de base au sens\nde l’art. 7 al. 2 let. c OPAS. Il était précisé que tous les soins de base\nétaient réalisés par deux intervenants, de sorte et que les temps indiqués\nenglobaient toutes les interventions. Le 25 novembre 2015,\nA._____________ a également transmis une liste des prestations prévues,\navec indication, pour chaque prestation, de la durée et de la fréquence\ndes soins.\n\nPar courrier électronique du 14 décembre 2015, J.________, «\ncase manager » pour Sanitas, a constaté plusieurs divergences entre cette\nliste de prestations prévues et le catalogue de prestations « RAI-Home-\nCare Suisse ». Il a également demandé des précisions sur les prestations\nfigurant avec l’indication « description libre ». Enfin, il a « rappelé » que «\nles prestations remboursées par l’assurance le sont au sens de l’art. 7a de\nl’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), le\nnombre d’intervenant n’étant pas pris en compte ». Il a requis\nl’établissement d’une nouvelle « fiche OPAS » tenant compte de ces\nremarques.\n\nLe 19 janvier 2016, A._____________ a répondu en précisant que\nG.________ souffrait d’une tétraparésie et était amputé d’un membre\ninférieur. Il était totalement dépendant pour les actes de la vie\nquotidienne, les mobilisations, transferts et déplacements, de sorte que\nl’intervention de deux collaborateurs était nécessaire matin et soir. Les\ntransferts étaient réalisés à l’aide d’un lève-personne. L’assuré était\ninstallé en fauteuil roulant et était dépendant d’une tierce personne pour\nses déplacements. Il souffrait d’une incontinence mixte, de douleurs\nfluctuantes, d’une escarre talonnière, avec un risque d’altération cutanée\nmajeur. D’autres précisions étaient données en rapport avec les différents\nsoins fournis. Par ailleurs, le passage de l’après-midi avait pu être\nsupprimé après que les proches aidants avaient été coachés et avaient\npris confiance pour effectuer certaines prestations de manière autonome.\nLa situation était désormais stabilisée et une « évaluation RAI » serait\nprochainement effectuée. Sanitas était par ailleurs invitée à procéder à\nune visite à domicile.\n-4-\n\n"}