{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK16-027870_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/6e380d62-d9c4-44e0-8da0-f9ab24358050", "Checksum": "1db8c6ad152ca47391ae170ade8795f9"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK16.027870"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.027870"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:39:36", "Checksum": "95f55586da5124801549f0904dfedd47", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.027870\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n c) aa) La défenderesse a opposé à l’évaluation des soins\nrequis celle de son service de « case management », ce qui est insuffisant\npour remettre en cause l’appréciation du médecin traitant.\n- 17 -\n\nLa défenderesse a par ailleurs estimé que la demanderesse\navait facturé, à tort, l’intervention d’un second intervenant. Dans sa\ndétermination du 28 février 2017, elle expose, de manière contradictoire,\n« reconnaître […] le temps d’un 2ème intervenant comme faisant partie de\nses obligations légales », tout en précisant que « les mesures dispensées\npar chaque fournisseur de prestations vont à la charge de l’assurance\nobligatoire de soins selon la LAMal indépendamment du nombre de\npersonnes (une personne ou une personne avec aide supplémentaire ou\ndeux personnes) qui dispensent les mesures » et que « le nombre de\npersonnes qui s’en chargent […] est négligeable du fait que le tarif\napplicable est un tarif au temps consacré selon l’art. 43 al. 2 let. a LAMal.\n»\n\nOn ne voit toutefois pas très bien en quoi il serait négligeable\nque deux personnes plutôt qu’une doivent consacrer leur temps à des\nsoins, ni pour quel motif il serait justifié, dans ce cas, de ne rémunérer le\ntravail que de l’une d’entre elles selon le tarif horaire prévu par l’OPAS. En\nréalité, par son argumentation, la défenderesse cherche à rémunérer les\nprestations de soins selon un tarif horaire et des valeurs de temps\nstandardisées, qu’elle estime ne pas pouvoir être dépassées au motif que\nles soins seraient dispensés par deux personnes plutôt qu’une.\n\nbb) Dans un autre argument, la défenderesse soutient que les\nheures de soins facturées comprennent, certes, pour une part, des heures\npendant lesquelles deux prestataires de soins s’occupaient effectivement\nde l’assuré, mais également – et majoritairement – des heures pendant\nlesquelles l’une des personnes présentes attendait que l’autre termine\ncertains soins sans être elle-même active. En d’autres termes, la\ndéfenderesse aurait facturé, à tort, certaines périodes pendant lesquelles\nun prestataire n’était pas réellement actif.\n\nIl est exact que la demanderesse n’est pas en droit, lorsque\ndeux soignants sont au domicile de la personne assurée, de facturer le\ntemps de présence de ces deux soignants indépendamment du temps\neffectivement consacré aux soins par chacun d’entre eux. Seul le temps\n- 18 -\n\neffectivement consacré aux soins, par chacun des soignants, peut être\nfacturé et il convient de le souligner. Il n’est toutefois pas établi, en\nl’espèce, que la demanderesse aurait contrevenu à ce principe. Rien au\ndossier ne permet de constater que les évaluations des soins requis\nauraient simplement doublé le temps d’intervention d’un intervenant ou\ninclus d’une manière ou d’une autre des périodes d’inactivité d’un second\nsoignant, plutôt que de prendre en considération le temps d’intervention\neffectif de chacun des soignants. En l’absence de toute évaluation\nconcrète et personnelle du besoin de soins par le médecin-conseil, rien au\ndossier ne permet de douter de l’exactitude de l’évaluation des soins\nrequis par le médecin traitant. La demanderesse a d’ailleurs expliqué de\nmanière relativement détaillée, dans un courrier électronique du 29 février\n2016, comment chacun des soignants intervenait. Ces explications ne\nsuffisent pas à constater la nécessité de soins d’une durée plus importante\nque celle admise par le médecin traitant, mais réfutent l’argumentation de\nla défenderesse relative au fait que des heures d’inactivité d’un soignant\nauraient été facturées.\n\nd) Au total, la demanderesse était donc en droit de facturer\n334h20 de soins de base pour les mois de janvier à mars 2016 (91h40 en\njanvier, 121h20 en février et 121h20 en mars). A un tarif horaire de 54 fr.\n60, cela correspond à 18'254 fr. 60.\n\n8. a) Vu ce qui précède, la demanderesse était en droit de\nfacturer un montant total de 19’731 fr. 65 pour les évaluations et conseils\n(665 fr. ; consid. 5b), les examens et traitements (812 fr. 05 ; consid. 6b)\net les soins de base (18'254 fr. 60 ; consid. 7d) dispensés à la patiente du\n7 janvier au 31 mars 2016. La défenderesse a acquitté les factures qui lui\nont été adressées pour cette période jusqu’à concurrence de 15'893 fr. 25,\nde sorte qu’un solde de 3'838 fr. 40 reste dû (19’731 fr. 65 – 15'893 fr.\n25). La demande sera donc admise pour ce montant et rejetée pour le\nsurplus.\n\nb) Les frais de procédure sont fixés à 3’000 fr., dont 800 fr.\npour l’arbitre assesseure Margrit Felder et 800 fr. pour l’arbitre assesseure\n- 19 -\n\nAnnick Anchisi, par son employeur. Vu l’issue du litige, ces frais seront\npartagés par moitié et mis à la charge de la demanderesse pour 1'500 fr.,\net de la défenderesse pour 1'500 fr. Les frais sont compensés avec les\navances de frais versées par la demanderesse. N’étant pas représentée\npar un avocat en procédure, la demanderesse ne peut pas prétendre de\ndépens, hormis le remboursement de ses débours, correspondant à la\nmoitié de l’avance de frais.\n\nPar ces motifs,\nla Cour des assurances sociales\nprononce :\n\nI. La demande est partiellement admise.\n\nII. Sanitas Assurances de base SA est condamnée au paiement, à\nla H.________, d’un montant de 3'838 fr. 40 (trois mille huit cent\ntrente-huit francs et quarante centimes).\n\nIII. Les frais de justice sont fixés à 3'000 fr. (trois mille francs) et\nmis à la charge de Sanitas Assurances de base SA. Ces frais\nsont compensés avec les avances de frais versées par la\ndemanderesse.\n\n"}