{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK16-027870_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/6e380d62-d9c4-44e0-8da0-f9ab24358050", "Checksum": "1db8c6ad152ca47391ae170ade8795f9"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK16.027870"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.027870"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:39:36", "Checksum": "95f55586da5124801549f0904dfedd47", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.027870\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n b) L’art. 8a al. 3 OPAS (dans sa teneur en vigueur en 2016)\nprévoit une procédure de contrôle du bienfondé de l’évaluation des soins\nrequis, ainsi que de l’adéquation et du caractère économique des\nprestations. Dans ce contexte, les prescriptions et mandats médicaux\npeuvent être examinés par le médecin-conseil lorsqu’ils prévoient plus de\n60 heures de soins par trimestre. Ils peuvent être examinés par sondages\nlorsqu’ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre. On ne peut\ntoutefois pas déduire de cette disposition que l’appréciation du médecinconseil prévaudrait de manière générale. Lorsqu’elle ne repose pas sur\nune évaluation personnelle préalable de l’état de santé de la personne\nassurée, mais simplement sur des valeurs standards, cette appréciation\nn’est en principe pas suffisante pour remettre en cause celle du médecin\n- 12 -\n\ntraitant, qui est mieux informé de l’état de santé de son patient et de\nl’évolution de cet état de santé (TF 9C_912/2017 et TF 9C_365/2012 cités).\n\n5. a) La défenderesse a accepté de payer 1 heure et 33 minutes\npar mois de prestations d’évaluations et conseils selon l’art. 7 al. 2 let. a\nOPAS, pour toute la période litigieuse du 7 janvier au 31 mars 2016, (soit\nenviron 4 h40 au total pour la période de janvier à mars 2016), selon sa\nlettre du 8 mars 2016 à la demanderesse. Pour sa part, la demanderesse a\nfacturé 23h00 de prestations d’évaluations et conseils pour cette période\n(17h10 pour le mois de janvier, 3h35 pour le mois de février et 2h15 pour\nle mois de mars).\n\nb) L’évaluation des soins requis des 20 et 27 janvier 2016 fait\nétat de 8h20 de prestations au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, aussi bien\ndans la colonne « par semaine » que dans les colonnes « par mois » et «\npour un trimestre ». L’évaluation des soins requis des 8 et 15 février 2016\nfait état, par ailleurs de 4h00 de prestations au sens de l’art. 7 al. 2 let. a\nOPAS, elle aussi dans les colonnes « par semaine », « par mois » et « pour\nun trimestre ». A lire les différentes évaluations de soins requis, on\nconstate la même pratique pour toutes les évaluations en ce qui concerne\nles « évaluations et conseils » au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, aussi\nbien dans le dossier concernant N.________ (T. arb. 4/16) que dans le\ndossier concernant W.________ (T. arb. 3/16). Un tel procédé n’est pas\npropre à établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, un besoin\nd’évaluations et de conseils supérieur à celui qui est mentionné pour un\ntrimestre. Un besoin d’évaluation initial plus important est pris en\nconsidération par le nombre d’heures total prévu pour le premier trimestre\nd’évaluation. En l’espèce, on ne peut donc pas admettre que les médecins\ntraitants auraient attesté un besoin en évaluations et conseils supérieur à\n8h20 au total pour la période du 1er janvier au 31 mars 2016. Le nombre\nd’heures facturées pour ces prestations est donc nettement trop élevé,\nsans qu’une justification crédible ait été apportée sur ce point. Il convient\ndonc de limiter les prestations admises au titre de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS\nà 8h20 au total pour toute la période du 7 janvier au 31 mars 2016, soit\n665 fr. au total (8h20 à 79 fr. 80 par heure).\n- 13 -\n\nc) aa) La défenderesse a contesté le nombre d’heures\nd’évaluations et conseils selon l’évaluation de soins requis. Elle s’est\ntoutefois limitée à présenter la propre évaluation de son service de « case\nmanagement », sans autre argumentation détaillée, ce qui est clairement\ninsuffisant pour remettre en cause l’évaluation du médecin traitant\n(consid. 4a ci-avant).\nbb) A toutes fins utiles, on précisera qu’une analyse plus\ndétaillée de la facture du 8 février 2016 relative au mois de janvier 2016,\nen relation avec le formulaire relatif à la « liste des prestations prévues »\nétablie le 21 janvier 2016 et produit par la demanderesse (annexe 4), ne\nserait pas plus favorable à la demanderesse.\n\nCe formulaire fait état d’une « 1ère évaluation », d’une durée\nde 30 minutes le 7 janvier 2016 (fréquence : 1), d’une « 1ère évaluation »,\nd’une durée de 60 minutes le 18 janvier 2016 (fréquence : 1), de\nréévaluations de 30 minutes dès le 7 janvier (fréquence : « 28 [6] »), de\nl’établissement d’un plan d’intervention des soins (10 minutes le 7 janvier\n2016, fréquence : 1, 30 minutes le 18 janvier 2016, fréquence : 1 et 30\nminutes le 26 janvier 2016, fréquence : 1), d’une « quantification\nprospective de l’intervention (soins) » (10 minutes le 7 janvier 2016,\nfréquence : 1, mais également 15 minutes dès le 7 janvier 2016,\nfréquence : « 28 [6] » et 34 minutes le 18 janvier 2016, fréquence : 1).\nEnfin, il mentionne « consulter le médecin au sujet de la cliente », à raison\nde 10 minutes le 7 janvier (fréquence : 1), 11 minutes le 18 janvier\n(fréquence : 1) et 15 minutes dès le 7 janvier (fréquence : 28 [6]).\n\nCette manière de procéder est peu claire. Il reste que les\nprestations d’évaluations et conseils facturées par la demanderesse ont\nété de 240 minutes le 7 janvier et 145 minutes le 8 janvier, soit 385\nminutes au total. Pour ces deux jours, la liste des prestations prévues\npermet, au plus, de justifier 60 minutes (1ère évaluation : 30 minutes,\nétablissement d’un plan d’intervention de soins : 10 minutes,\nquantification prospective de l’intervention : 10 minutes, consultation du\nmédecin au sujet de la patiente : 10 minutes). On constate donc que 325\n- 14 -\n\nminutes de prestations facturées les 7 et 8 janvier 2016 restent\ninexpliquées si l’on se réfère à la liste des prestations prévues.\n\n"}