{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK16-027870_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/6e380d62-d9c4-44e0-8da0-f9ab24358050", "Checksum": "1db8c6ad152ca47391ae170ade8795f9"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK16.027870"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.027870"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:39:36", "Checksum": "95f55586da5124801549f0904dfedd47", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.027870\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n2. Le litige porte sur le droit de la demanderesse au paiement\ndes prestations à domicile qu’elle a facturées pour les mois de janvier,\nfévrier et mars 2016. Il n’est pas contesté qu’elle est en droit de facturer\ndirectement ses prestations à la défenderesse conformément au système\ndu tiers payant prévu par la convention administrative qui lie les parties\n(art. 9 al. 1 de la Convention administrative entre l’[...], l’Association [...]\n[[...]], d’une part, et [...] Assurances SA et al., Sanitas Assurances de base\nSA et al., et [...] Caisse maladie SA, d’autre part, concernant la\nrémunération des prestations de l’Aide et des soins à domicile, valable dès\nle 1er janvier 2016).\n\n3. a) D’après l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins\nprend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31, en\ntenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l’art. 25 al. 2 let. a\nch. 3 LAMal, ces prestations comprennent notamment les examens et les\ntraitements dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en\nmilieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médicosocial par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou\nsur mandat médical. Conformément à l’art. 25a al. 1 LAMal, l’assurance\nobligatoire des soins verse une contribution aux soins qui sont dispensés\nsur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré,\nsous forme ambulatoire à domicile, mais également dans des structures\nde soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.\nSelon l’art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les\nprestations mentionnées à l’art. 25 al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies par\nun médecin ou un chiropraticien. Selon l’art. 25a al. 3 LAMal, il désigne les\nsoins mentionnés à l’art. 25a al. 1 LAMal et fixe la procédure d’évaluation\n- 10 -\n\ndes soins requis. Il fixe le montant des contributions en francs en fonction\ndu besoin en soins (art. 25a al. 4 LAMal).\n\nb) Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de\nl’intérieur (DFI) la compétence de définir les prestations visées aux art. 25\nal. 2 et 25a al. 1 LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins et les\nchiropraticiens (art. 33 al. 2 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur\nl’assurance-maladie ; RS 832.102]). En se fondant sur cette délégation, le\nDépartement fédéral de l’intérieur a édicté les art. 7 s. OPAS. Il a\nnotamment ordonné que l’assurance obligatoire des soins prenne en\ncharge les soins dispensés ambulatoirement par des infirmiers et\ninfirmières, des organisations d’aide et de soins à domicile et des\nétablissements médicaux sociaux (art. 7 al. 1 OPAS), en particulier\nl’évaluation, les conseils et la coordination (art. 7 al. 2 let. a OPAS), les\nexamens et traitements (art. 7 al. 2 let. b OPAS) ainsi que les soins de\nbase (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Pour les infirmiers et infirmières, ainsi que\npour les organisations de soins à domicile, le tarif horaire était, en 2016,\nde 79 fr. 80 pour les prestations mentionnées à l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, de\n65 fr. 40 pour les prestations visées à l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et de 54 fr.\n60 pour les prestations visées à l’art. 7 al. 2 let. c OPAS (art. 7a al. 1\nOPAS). Le remboursement est effectué par unité de temps de 5 minutes,\nmais au moins 10 minutes sont remboursées (art. 7a al. 2 OPAS, dans sa\nteneur en vigueur à l’époque).\n\nc) La prescription ou le mandat médical détermine sur la base\nde l’évaluation des soins requis et de la planification commune, les\nprestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d’aide et\nde soins à domicile (art. 8 al. 1 OPAS, dans sa teneur en vigueur en 2016).\nL’évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les\nrésultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le\ntemps nécessaire prévu. Les partenaires tarifaires établissent un\nformulaire uniforme (art. 8 al. 3 OPAS, dans sa teneur en vigueur en\n2016). Les assureurs peuvent exiger que les données de l’évaluation des\nsoins requis relevant des prestations prévues à l’art. 7 al. 2 OPAS leur\n- 11 -\n\nsoient communiquées (art. 8 al. 5 OPAS, dans sa teneur en vigueur en\n2016).\n\n4. a) Le temps nécessaire aux prestations dispensées à domicile\npar des infirmiers ou infirmières, par une organisation d’aide et de soins à\ndomicile ou un établissement médico-social, de même que le type de soins\net la manière de les dispenser relèvent de l’appréciation du prestataire de\nsoins et du médecin délivrant le mandat de prestations. L’évaluation des\nsoins requis est en principe déterminante pour la prise en charge par\nl’assurance obligatoire des soins. Elle peut être contrôlée en vue de\nvérifier que les prestations en question sont comprises dans celles prévues\npar les art. 7 s. OPAS. Toutefois, pour l’appréciation du besoin concret de\nsoins, le prestataire de soins et le médecin traitant qui délivre le mandat\nde prestations – et qui connait bien l’évolution de l’état de santé de son\npatient – disposent d’un pouvoir d’appréciation sur lequel il n’y a lieu\nd’intervenir qu’avec retenue. Il convient par ailleurs de prendre en\nconsidération la présomption légale d’après laquelle les prestations\nordonnées par un médecin sont efficaces, appropriées et économiques\n(ATF 129 V 167 consid. 3 ; TF 9C_912/2017 du 6 décembre 2018 ; TF\n9C_1/2018 du 16 octobre 2018 consid. 4.2.2.2 ; TF 9C_528/2012 du 20\njuillet 2013 consid. 4 ; TF 9C_365/2012 du 31 octobre 2012 consid. 4.1).\n\n"}