{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK16-027870_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/6e380d62-d9c4-44e0-8da0-f9ab24358050", "Checksum": "1db8c6ad152ca47391ae170ade8795f9"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK16.027870"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.027870"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:39:36", "Checksum": "95f55586da5124801549f0904dfedd47", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.027870\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n TRIBUNAL CANTONAL TARB 3/16 - 14/2020\n\nZK16.027870\n\nCOUR DES ASSURANCES SOCIALES\n_____________________________________________\n\nJugement du 22 septembre 2020\n__________________\n\nComposition : M. M É T R A L , président\nMmes Felder et Anchisi, arbitres\nGreffier : M. Germond\n\n*****\n\nCause pendante entre :\n\nH.________, à [...], demanderesse, représentée par A.____________, à\nLausanne,\n\net\n\nSANITAS ASSURANCES DE BASE SA, à [...], défenderesse.\n\n_______________\n\nArt. 7 OPAS\n\n406\n-2-\n\nEn fait :\n\nA. aa)W.________, née en [...], domiciliée à [...], est affiliée à\nSanitas Assurances de base SA (ci-après : Sanitas) pour l’assurance\nobligatoire des soins en cas de maladie. Souffrant de sclérose en plaques,\nelle a reçu des soins à domicile, notamment du 1er janvier au 31 mars\n2016, dispensés par la H.________ (ci-après : H.________). Cette dernière est\nmembre de l’A.____________. W.________ est au bénéfice d’allocations de\nl’assurance-invalidité, pour impotence grave.\n\nbb) Le 21 janvier 2016, la H.________ a adressé à Sanitas un\nformulaire d’évaluation des soins requis (« formulaire d’évaluation des\nprestations ») au sens de l’art. 8 de l’Ordonnance du DFI sur les\nprestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, du\n29 septembre 1995 (OPAS ; RS 832.112.31), pour la période du 7 janvier\nau 1er février 2016. Le formulaire était signé par le référent à domicile\nF.________ et par le neurologue traitant, le Dr P.________. Les prestations\nnécessaires pour l’assurée étaient évaluées à 8h20 par trimestre pour les\névaluations et conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS. Le temps\nnécessaire pour les examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b\nOPAS était estimé à 55 minutes par semaine, 4 heures par mois et 12\nheures par trimestre. Enfin, le temps nécessaire pour les soins de base\nétait estimé à 29h45 par semaine, 129h20 par mois et 388 heures par\ntrimestre.\n\nSanitas a répondu, le 1er février 2016, qu’elle limiterait ses\nprestations à la prise en charge, pour la période du 7 janvier au 1er février\n2016, à 1h10 par mois d’évaluations et conseils (art. 7 al. 2 let. a OPAS),\n13 heures par mois d’examens et traitements (art. 7 al. 2 let. b OPAS) et\n65 heures par mois de soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Elle se\nréférait à un « contrôle effectué par notre infirmier/ère compétent(e) ».\n\nLe 19 février 2016, la H.________ a accusé réception de la lettre\ndu 1er février 2016 de Sanitas et a précisé que la prise en charge de Mme\n-3-\n\nW.________ avait débuté le 7 janvier 2016. Il s’agissait d’une nouvelle\nsituation qui avait nécessité une évaluation au sens de l’art. 7 al. 2 let. a\nch. 1 OPAS, en réponse au mandat médical pour une évaluation globale et\nmédico-sociale de la situation. De nouveaux besoins avaient ainsi été\nidentifiés. L’évaluation avait impliqué deux passages par jour effectués par\ndeux personnes, afin d’assurer la sécurité de l’assurée et celle des\ncollaborateurs de la fondation. Elle avait été réalisée au moyen d’un\ninstrument standard d’évaluation conformément à l’art. 5 al. 1 de la\nconvention administrative du 20 décembre 2010 entre l’[...], l’[...] et [...].\nLa H.________ soulignait que Sanitas avait mentionné dans son courrier une\nlimite des coûts et soins en se référant uniquement au formulaire\nd’évaluation qui lui avait été adressé, sans aucun document\nsupplémentaire et qu’il appartenait au médecin-conseil de « statuer »\ndans ce genre de cas.\n\ncc) Le 9 février 2016, la H.________ a adressé un nouveau\nformulaire d’évaluation des soins requis au sens de l’art. 8 OPAS, pour la\npériode du 2 février au 2 mai 2016, signé par F.________ et par la Dre\nT.________, spécialiste en médecine interne générale. Les prestations\nnécessaires pour l’assurée étaient évaluées à 4 heures par trimestre pour\nl’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, à une heure\npar semaine, 4h20 par mois et 13 heures par trimestre pour les examens\net traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et à 27 heures 55 par\nsemaine, 121 heures 20 par mois et 364 heures par trimestre pour les\nsoins de base.\n\ndd) Par courrier électronique du 26 février 2016, B.________, «\ncase manager » pour Sanitas, a donné suite à un téléphone qu’il avait eu\navec F.________ et lui a proposé de prendre en charge les prestations de\nsoins à raison de 2h55 par jour (175 minutes) – ou 87,5 heures (5250\nminutes) par mois -, soit 60 minutes pour la toilette complète, 20 minutes\npour la toilette partielle, 15 minutes pour le brossage des dents (3 x 5\nminutes), 30 minutes pour l’aide à l’habillage et au déshabillage (2 x 15\nminutes), 5 minutes pour l’entretien de la sonde vésicale, 20 minutes (2 x\n10 minutes) pour l’accompagnement aux toilettes, 20 minutes (2 x 10\n-4-\n\nminutes) pour le lever et le coucher, et 5 minutes pour les gouttes\nophtalmiques (collyre).\n\n"}