{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK16-006378_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/a9a9d716-554d-4465-9316-6e4c99a00273", "Checksum": "b0bdb9e0a17243c5a3a15bdb1d18c71f"}, "Scrapedate": "2026-02-17", "Num": ["ZK16.006378"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.006378"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2182", "Zeit UTC": "17.02.2026 19:41:08", "Checksum": "87299ec6f561c17fe685eafb0d5e322f", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.006378\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n Conformément au chiffre 1 de l’annexe 6 à la convention\nspitex, un examen des pièces justificatives auprès de l’assureur, pour\nvérifier si les prestations facturées font partie des prestations à charge et\nremplissent le critère d’économicité, est effectué en deux étapes. Dans un\npremier temps, le fournisseur de prestations soumet systématiquement à\nl’assureur les formulaires d’évaluation des prestations à fournir selon l’art.\n6, les formulaires de facturation selon l’art. 10 et les planifications des\nsoins. Dans un deuxième temps, le fournisseur de prestations met à la\ndisposition de l’assureur d’autres pièces pertinentes si celui-ci en fait la\ndemande. Le fournisseur de prestations peut se limiter à communiquer ces\nrenseignements au médecin-conseil de l’assureur, aux conditions de l’art.\n42 al. 5 LAMal.\n\nLorsqu’un examen auprès du fournisseur de prestations\ns’avère nécessaire, l’assureur annonce sa visite de contrôle auprès du\nfournisseur de prestations. Le contrôle a lieu dans les trente jours\ncalendaires à compter de la date de l’annonce. Exceptionnellement, il peut\nêtre décidé d’un commun accord de déroger à ce délai. Sous réserve de\nl’art. 42 al. 5 LAMal et du principe de proportionnalité, le fournisseur de\nprestations fournit à la personne chargée par l’assureur d’effectuer le\ncontrôle dans les locaux de l’organisation toute information pertinente\ncomplémentaire à celles déjà délivrées antérieurement et se rapportant\naux dossiers sous contrôle. Le fournisseur de prestations veille à mettre à\nla disposition de la personne chargée du contrôle un collaborateur qualifié\nau courant des dossiers et en mesure de répondre à d’éventuelles\nquestions. Une fois le contrôle effectué, l’assureur doit adresser par écrit\nses conclusions au fournisseur de prestations dans les dix jours (annexe 6,\nch. 2, à la convention spitex).\nSi un examen du cas particulier auprès de l’assuré est\nnécessaire, l’assureur informe l’assuré du but de sa visite et convient d’un\nrendez-vous avec lui. La visite de contrôle peut avoir lieu dans le cadre\nd’une intervention régulière du fournisseur de prestations. Dans ce cas,\nl’assureur informe le fournisseur de prestations au moins quatorze jours\ncalendaires avant la visite prévue. Une fois la visite effectuée, l’assureur\n- 16 -\n\ndoit adresser par écrit ses conclusions au fournisseur de prestations, dans\nles dix jours (annexe 6, ch. 3, à la convention spitex).\n\n6. a) Les associations de soins à domicile estiment que leurs\nconclusions devraient être admises d’emblée au motif que les prestations\nfacturées ont fait l’objet d’un mandat médical signé par le médecin\ntraitant et qu’elles bénéficient de la présomption d’adéquation, d’efficacité\net d’économicité. La défenderesse procéderait à des contrôles pointilleux\net ne respecterait ainsi pas le principe de proportionnalité.\n\nb) Les associations de soins à domicile ne pourraient se\nprévaloir de la présomption d’adéquation, d’efficacité et d’économicité des\névaluations de soins requis, signées par les médecins traitants, que si elles\navaient remis à la défenderesse la documentation nécessaire pour lui\npermettre de procéder à une vérification efficace du respect de ces\ncritères et, éventuellement, de produire une argumentation détaillée en\nvue de renverser cette présomption. Comme on le verra ci-après, la\ndéfenderesse n’a pas toujours été suffisamment précise dans les raisons\ninvoquées pour justifier ses refus partiels de prise en charge ; elle était\nsouvent peu claire dans ses demandes de documentation en vue de\nprocéder aux vérifications qui lui incombent ; elle a parfois exigé\ndavantage de documentation que nécessaire. Il reste qu’elle était en droit\nde procéder à un contrôle de l’adéquation, de l’efficacité et de\nl’économicité des prestations facturées par les associations de soins à\ndomicile, de même que de vérifier si les prestations prévues dans les\nplans de soins étaient concrètement réalisées, dans la mesure escomptée.\nLes interventions de l’infirmière-conseil de la défenderesse sont visées par\nun médecin, comme les évaluations de prestations requises par les\nassociations de soins à domicile, et la documentation qu’ASPMAD et\nAPROMAD ont remises à la défenderesse, spontanément, puis sur\ndemande, étaient très lacunaires et ne permettaient pas un contrôle\neffectif. On reviendra plus en détail, ci-après, sur les différents dossiers\nayant fait l’objet d’une expertise en vue de se prononcer sur ces\nquestions, mais à ce stade, force est de constater que les conclusions des\ndemanderesses ne peuvent pas être allouées d’emblée sans autre\n- 17 -\n\nexamen. Dans ce contexte, on observera encore, à ce stade, que plusieurs\névaluations de soins requis, sur lesquelles les demanderesses voudraient\nfonder la présomption d’économicité, d’efficacité et adéquation se sont\navérées, à dires d’expert, excessives, quand bien même les soins\neffectivement facturés ont ensuite été réduits.\n\n"}