{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK16-006378_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/a9a9d716-554d-4465-9316-6e4c99a00273", "Checksum": "b0bdb9e0a17243c5a3a15bdb1d18c71f"}, "Scrapedate": "2026-02-17", "Num": ["ZK16.006378"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.006378"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2182", "Zeit UTC": "17.02.2026 19:41:08", "Checksum": "87299ec6f561c17fe685eafb0d5e322f", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK16.006378\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n b) L’art. 8a al. 3 OPAS (dans sa teneur en vigueur du 1er\njanvier 2011 au 31 décembre 2019 [RO 2009 3527]) prévoit une\nprocédure de contrôle du bien-fondé de l’évaluation des soins requis, ainsi\nque de l’adéquation et du caractère économique des prestations. Dans ce\ncontexte, les prescriptions et mandats médicaux peuvent être examinés\npar le médecin-conseil lorsqu’ils prévoient plus de soixante heures de\nsoins par trimestre. Ils peuvent être examinés par sondages lorsqu’ils\nprévoient moins de soixante heures de soins par trimestre. On ne peut\ntoutefois pas déduire de cette disposition que l’appréciation du médecinconseil prévaudrait de manière générale. Lorsqu’elle ne repose pas sur\nune évaluation personnelle préalable de l’état de santé de la personne\nassurée, mais simplement sur des valeurs standards, cette appréciation\nn’est en principe pas suffisante pour remettre en cause celle du médecin\ntraitant, qui est mieux informé de l’état de santé de son patient et de\nl’évolution de cet état de santé (TF 9C_912/2017 et 9C_365/2012 cités).\n\n5. a) Conformément à l’art. 5 al. 2 de la convention spitex,\nl’évaluation écrite des soins requis comporte une appréciation de l’état\ngénéral du patient ainsi que l’évaluation de son environnement et des\n- 13 -\n\nsoins et de l’aide dont il a besoin. Elle est effectuée par une infirmière\ndiplômée habilitée à cet effet.\n\nL’infirmière, conjointement avec le médecin, consigne le\nrésultat de l’évaluation sur le formulaire de déclarations de soins requis\nconformément à l’annexe 3a s’il s’agit de soins ambulatoires à domicile\n(art. 5 al. 3 de la convention spitex). L’évaluation des besoins s’effectue au\ndomicile de l’assuré au début des prestations et doit être achevée au plus\ntard quatorze jours calendaires après le début de l’intervention (art. 5 al.\n4). Si plusieurs fournisseurs de prestations interviennent auprès du même\nassuré, ils doivent coordonner leurs prestations et se concentrer sur\nl’utilisation du budget temporel (art. 5 al. 5).\n\nb) Les prestations de soins présupposent un mandat médical.\nLa déclaration fait état des besoins probables en soins. La déclaration\ns’effectue exclusivement selon le modèle de l’annexe 3 (art. 6 al. 1 de la\nconvention spitex). Une fois rempli de façon complète, le formulaire de\ndéclaration des besoins doit être renvoyé à l’assureur sitôt qu’il aura été\nsigné par le médecin et la personne responsable du service d’aide et de\nsoins à domicile. Lorsque cela n’est pas possible, le formulaire est renvoyé\nau plus tard avec la première facture (art. 6 al. 2). Les dates du début du\ntraitement et de l’ordonnance doivent être identiques. Les ordonnances\navec effet rétroactif ne sont pas possibles (art. 6 al. 3). Si l’assureur ne\nconteste pas la déclaration dans les quatorze jours de calendrier à\ncompter de sa réception, l’obligation d’assumer la prestation s’applique à\ncondition que celle-ci réponde aux critères d’efficacité, d’adéquation et\nd’économicité (art. 6 al. 4). La déclaration des besoins doit comporter\ndiverses indications mentionnées à l’art. 6 al. 5, par. 1, let. a à k. Pour les\nsoins à domicile, la déclaration des besoins doit être complétée d’une liste\ndes prestations avec l’indication du nombre prévisible d’interventions par\nprestation par jour, semaine, mois ou trimestre, conformément aux\nexemples figurant dans l’appendice à l’annexe 3 (art. 6 al. 5 2ème\nparagraphe).\n- 14 -\n\nSi les soins requis changent durablement, une nouvelle\névaluation des besoins doit être établie (art. 7 de la convention spitex). Si\nles soins requis changent passagèrement au cours d’une intervention pour\nune durée d’au moins huit jours, le changement doit être annoncé à\nl’assureur.\n\nc) Le débiteur de la rémunération pour les soins à domicile\nalloués conformément à l’art. 7 OPAS est l’assureur (système du tiers\npayant ; art. 9 al. 1 de la convention spitex). La facturation est mensuelle\net une ordonnance médicale doit exister pour la période sous facturation\n(art. 9 al. 3 et 5). Les délais de paiement dans le système du tiers payant\nsont de vingt-cinq jours en cas de facturation électronique et de trentecinq jours sans facturation électronique (art. 9 al. 6). La facture porte sur\nles prestations dispensées sur la base d’une ordonnance médicale et\nprises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Les prestations qui\nne sont pas prises en charge par l’assurance obligatoire doivent être\nfacturées séparément (art. 9 al. 7). L’assureur motive ses contestations.\nLe délai de paiement est suspendu pour la partie contestée de la facture.\nL’assureur est tenu de rembourser la partie non contestée de la facture\ndans le délai indiqué à l’al. 6 (art. 9 al. 8).\n\nd) Les assureurs sont tenus, par la loi, de vérifier, sur la base\ndes factures qui leur sont adressées, l’obligation de prise en charge des\nprestations ainsi que leur économicité. A cette fin, ils effectuent les\ncontrôles suivants : 1) examen auprès de l’assureur des pièces\njustificatives soumises par l’organisation d’aide et de soins à domicile ; 2)\nexamen des dossiers clients auprès du fournisseur de prestations ; 3)\nexamen de cas particulier/s auprès de l’assuré (art. 18 al. 1 de la\nconvention spitex). L’obligation d’informer l’assureur qui incombe au\nfournisseur de prestations est soumise au principe de proportionnalité. Les\nparties concernées sont tenues au respect des normes de protection des\ndonnées. C’est pourquoi la majorité des cas sont contrôlés selon la\nmodalité visée à l’al. 1.1 (art. 18 al. 2). Le déroulement des vérifications\nest réglé dans l’annexe 6 (art. 18 al. 3).\n- 15 -\n\n"}