{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK14-034886_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/1621375e-3316-4dbd-9cbb-1e15d04c8672", "Checksum": "195050f93c4af6b1b8441c0dcf2be216"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK14.034886"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK14.034886"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:14:32", "Checksum": "e9b4efcc8439418dd1ad618ed7c61712", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK14.034886\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n c) En pratique, la procédure suivie pour l’inscription d’une\nprestation à l’OPAS passe par deux étapes. Dans un premier temps, si le\ncaractère efficace, économique et adéquat d’une prestation est mis en\ndoute, le prestataire de soins peut demander au DFI - par l’intermédiaire\nde l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) – de clarifier la question.\nL’OFSP examine les renseignements communiqués par ce fournisseur de\nprestations et consulte notamment les autres intéressés (organisations\nd’assureurs et associations de médecins, par exemple). Sur la base de ce\npremier examen, le DFI inscrit la prestation en question dans l’OPAS, avec\nla mention «controversée» (c’est-à-dire nécessitant que l’on vérifie si les\ncritères posés par l’art. 32 al. 1 LAMal sont remplis), s’il considère que la\nprésomption d’efficacité, d’économicité et d’adéquation ne peut\ns’appliquer, un examen plus approfondi étant nécessaire. La décision de\nprise en charge obligatoire (prestation «non controversée») n’est prise que\nsi toutes les parties prenantes estiment que les critères d’efficacité,\nd’économicité et d’adéquation sont remplis et qu’un examen plus\napprofondi est superflus. Si la prestation est classée «controversée», le\nfournisseur de prestation doit déposer un dossier de demande qui\npermettra d’examiner si les critères d’efficacité, d’économicité et\nd’adéquation sont remplis. L’instruction est complétée, notamment, par la\nconsultation de la Commission fédérale des prestations, pour qu’elle\nfournisse une recommandation de prise en charge obligatoire, de refus de\nprise en charge ou de prise en charge soumise à certaines conditions.\nL’OFSP propose alors les modifications nécessaires de l’annexe 1 à l’OPAS\nau DFI, qui statue (sur cette procédure d’évaluation : Felix Gurtner,\nProcédure de désignation des prestations médicales et non médicales, in\nCHSS 3/2018 p. 14 ss).\n\nd) L’annexe 1 à l’OPAS mentionne sous le chapitre 9.3, que la\ndiscectomie percutanée par fluoroscopie et contrôle CT n’est pas à la\ncharge de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Elle précise\nque cette «décision» est «valable à partir du 1er janvier 2014».\nContrairement à ce qui figure pour d’autres prestations mentionnées dans\nl’annexe 1 à l’OPAS, l’inscription ne précise pas que la prestation serait\n«en cours d’évaluation». On doit en conclure que le DFI, en collaboration\n- 12 -\n\navec les commissions fédérales consultées, a considéré que cette\nprestation médicale ne remplit pas les critères d’efficacité, d’adéquation\net d’économicité. Rien ne permet de constater que le DFI se serait laissé\nguider, sur ce point, par d’autres critères. On observera néanmoins que\nces prestations ne faisaient l’objet d’aucune mention à l’OPAS avant le 1er\njanvier 2014. En particulier, elles n’y étaient nullement mentionnées\ncomme controversées ou en cours d’évaluation. Les demanderesses n’ont\npar ailleurs pas émis d’objection, dans un premier temps tout au moins, au\npaiement des factures litigieuses, de sorte que la défenderesse n’avait\naucun motif de saisir le Département fédéral de l’intérieur ou l’OFSP d’une\ndemande d’inscription de cette prestation sur l’annexe 1 à l’OPAS. En\nl’absence de toute mention à l’OPAS de la prestation litigieuse comme\ncontroversée, en cours d’évaluation, ou encore comme non à charge de\nl’assurance obligatoire des soins, et en l’absence de toute contestation\ndes factures litigieuses par les demanderesses, avant leur paiement, il est\ntrès douteux que ces dernières puissent désormais se prévaloir de\nl’inscription de la discectomie percutanée par fluoroscopie et contrôle CT\nsur l’annexe 1 à l’OPAS, depuis le 1er janvier 2014, pour contester la prise\nen charge de prestations fournies antérieurement à cette date. La\nquestion peut toutefois demeurer ouverte, pour les motifs exposés ciaprès.\n\n4. a) Aux termes de l’art. 56 al. 2 LAMal, le fournisseur de\nprestations peut être tenu de rembourser les sommes reçues à tort au\nsens de la LAMal. Dans le système du tiers payant, l’assureur-maladie a\nqualité pour demander la restitution (let. b). Tel est bien le cas du système\nprévu par la Convention relative à la valeur du point TARMED (art. 7), à\nlaquelle les parties ont adhéré.\n\nb) La défenderesse s’oppose au remboursement des factures\nacquittées par les demanderesses, au motif que l’exigence de\nremboursement violerait le droit à la protection de la bonne foi. Elle\nsoutient, en substance, que les demanderesses ont acquitté les factures\nen question sans demander de renseignements particuliers, soulever\nd’objection ni aucune réserve. Toujours selon la défenderesse, les\n- 13 -\n\ndemanderesses n’auraient demandé le remboursement des factures\nprécitées qu’après avoir appris la modification de l’annexe 1 à l’OPAS le\n1er janvier 2014. Or, si les assureurs demandaient, après chaque\nmodification de l’OPAS, la restitution des prestations fournies dans les cinq\ndernières années qui ont précédé la modification, les principes de bonne\nfoi, de non-rétroactivité et de sécurité du droit seraient sérieusement mis\nà mal.\n\n"}