{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK13-013885_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/a2d22ccc-7066-49ef-8881-08fd484e7c0c", "Checksum": "9d57ee737a0e0af4f31734fdf2909c3d"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK13.013885"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.013885"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:21:30", "Checksum": "df7c74ef8a44aaba9057a0c9a9dda0e3", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.013885\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n Par ailleurs, plusieurs des autres formes d’assurance\nproposées dans le cadre des art. 41 al. 4 LAMal et 62 al. 1 et 3 LAMal\nn’imposent pas à la personne assurée de suivre les consignes du médecin\nde famille choisi, ou du centre de télémédecine. Elle doit simplement\nconsulter ce médecin de famille ou le centre de télémédecine, mais reste\nensuite libre de consulter un autre médecin à charge de l’assurance\nobligatoire des soins, même sans l’accord du médecin de famille ou du\ncentre de télémédecine.\n- 23 -\n\nLes différents produits d’assurances comprenant une limitation\ndu choix du fournisseur de prestations admettent, selon le produit choisi,\nla consultation directe de certains spécialistes. La liste des spécialistes\nconcernés varie d’une assurance à l’autre, certaines assurances\nadmettant par exemple la consultation directe de pédiatres ou de\nprestataires de soins pour le traitement de maladies chroniques, alors que\nd’autres ne l’admettent pas. L’assurance du médecin de famille proposée\npar Sanagate SA est, de ce point de vue, plus limitative que l’assurance\nSanaCall, également proposée par la défenderesse.\n\nEnfin, les fournisseurs de prestations pouvant être consultés à\ntitre de médecin de premier recours, de médecin coordinateur ou de\nmédecin de famille varient d’une assurance à l’autre. Certaines établissent\nune liste de médecins parmi lesquels les personnes assurées doivent\nchoisir leur médecin de famille, les listes pouvant être différentes d’un\nassureur à l’autre, d’autres laissent un libre choix parmi les médecins\ngénéralistes dans la région de domicile de la personne assurée.\n\nd) aa) Le système du tiers payant, prévu à l'art. 42 al. 2\nLAMal, selon lequel assureurs et fournisseurs de prestations peuvent\nconvenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération, constitue une\nforme de reprise de dette contractuelle de l'assureur vis-à-vis du\nfournisseur de prestations, qui a pour effet de libérer l'assuré de sa dette à\nl'égard de ce dernier (Eugster, op. cit., ch. 986 p. 732). Dans ce système,\nl'assuré envoie les factures à son assureur ou ce dernier les reçoit\ndirectement du fournisseur de prestations. L'assureur est alors tenu\nd'indemniser la personne qui fournit les prestations. L'assureur est le\ndébiteur direct du fournisseur. En cas de traitement hospitalier\nnotamment, les conventions tarifaires prévoient, en règle ordinaire, un\nsystème de tiers payant conditionnel afin de permettre à l'assureur de\nvérifier si toutes les conditions d'une prise en charge par l'assurancemaladie obligatoire sont remplies : l'assureur dispose d'un certain délai,\nfixé dans la convention, pour signifier son refus de rembourser\ndirectement au fournisseur une prestation, si les conditions requises ne\nsont pas remplies (Eugster, op. cit., ch. 990 p. 734).\n- 24 -\n\nLe système du tiers payant offre la garantie au fournisseur de\nprestations qu'il sera payé en cas d'exécution de ses obligations conforme\nà la convention. Le principe et l'efficacité même d'une convention tarifaire\ninstaurant un tel système reposent sur cette garantie. La remettre en\ncause créerait une brèche dans la cohérence du régime du tiers payant en\nréservant au fournisseur la possibilité d’adopter de cas en cas le régime\nindividuel du tiers payant quant il n’aurait pas l’assurance d’être\ndirectement remboursé par l’assureur. Cela dénaturerait, en définitive, le\nsens et le but du système du tiers payant voulu par les parties à la\nconvention (cf. ATF 132 V 18 consid. 5.4). Par ailleurs, une même\nprestation ne peut pas être prise en charge pour partie selon le système\ndu tiers garant et, pour partie, selon le système du tiers payant (ATF 131 V\n191 consid. 5).\n\nbb) La convention relative à la valeur du point taxe TARMED\nne prévoit pas un système de tiers payant conditionnel, dans lequel le\nfournisseur de soins devrait adresser une demande de garantie à\nl’assureur concerné. Elle prévoit au contraire un système de tiers payant\nsans réserve. Or, à suivre l’argumentation de la défenderesse, ce système\nserait sérieusement battu en brêche. En effet, compte tenu de la diversité\ndes modèles d’assurances prévoyant une limitation du choix du\nfournisseur de prestations, on voit mal comment les fournisseurs de\nprestations pourraient être tenus de vérifier, pour chaque patient se\nprésentant en vue d’un traitement ambulatoire, s’il a préalablement\nrempli les exigences posées par les conditions générales d’assurance\nauxquelles il a adhéré. Cela impliquerait, pour les fournisseurs de\nprestations, de connaître précisément les conditions générales des\ndifférents assureurs-maladie, ainsi que les différentes listes de médecins\ntenues par ces assureurs, pour déterminer si l’approbation de tel ou tel\nmédecin de famille ou centre de télémédecine est une condition ou non du\ndroit aux prestations dans le cas particulier. Selon les conditions générales\napplicables, il n’est d’ailleurs pas possible de le déterminer puisque\nl’assurance se réserve, après examen du principe de proportionnalité, de\nrefuser le paiement des prestations, mais ne prévoit pas que le refus soit\n- 25 -\n\n"}