{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK13-013885_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/a2d22ccc-7066-49ef-8881-08fd484e7c0c", "Checksum": "9d57ee737a0e0af4f31734fdf2909c3d"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK13.013885"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.013885"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:21:30", "Checksum": "df7c74ef8a44aaba9057a0c9a9dda0e3", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.013885\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n- D’après les conditions générales d’assurance, modèle CPTwin.doc selon\nla LAMal, de l’assureur-maladie KPT/CPT, la personne assurée s’engage\nà ce que les soins médicaux de premier recours soient fournis\nexclusivement par le médecin de famille choisi. S’il est nécessaire de\nfaire appel à des médecins spécialistes ou à d’autres fournisseurs de\nprestations, la transmission s’effectue par le médecin de famille. La\npersonne assurée peut choisir son médecin de famille parmi tous les\nspécialistes FMH en médecine générale, en médecine interne, en\nmédecine pratique ou en pédiatrie (art. 1). En cas de violation de cette\nobligation, KPT/CPT peut réduire de 50% les prestations légales pour les\ntraitements effectués par des fournisseurs de prestations chez lesquels\nl’assuré n’a pas été envoyé par le médecin de famille; en cas de\nmanquement grave, l’assuré peut être exclu du modèle particulier\nd’assurance et transféré dans l’assurance ordinaire en perdant le rabais\nde prime (art. 12).\n\n- Avenir Assurance Maladie SA, EasySana Assurance Maladie SA, Mutuel\nAssurance Maladie SA et Philos Assurance Maladie SA gèrent le modèle\nd’assurance PrimaCare, dans lequel la personne assurée choisit\nlibrement un médecin de premier recours parmi les médecins\ngénéralistes, internistes ou pédiatres autorisés à exercer leur activité\nen Suisse en vertu de la LAMal. Au moment de recourir à une prestation\nmédicale, la personne assurée doit s’adresser à son médecin de\n- 21 -\n\npremier recours et ne peut consulter un spécialiste ou un autre\nfournisseur de prestations médicales qu’avec le consentement\npréalable du médecin de premier recours. Dans le cas où la personne\nassurée contrevient plus de deux fois par année civile à cette\nobligation, le coût des traitements entrepris est laissé intégralement à\nsa charge. En cas de manquements répétés, l’assureur à le droit de\nl’exclure du modèle d’assurance PrimaCare (art. 4, 5 et 7 des\nconditions particulières de l’assurance PrimaCare).\n\n- Helsana Assurances SA, Avanex Assurances SA, Progrès Assurances SA\net Sansan Assurances SA offrent la forme particulière d’assurance\nBeneFit PLUS, dans laquelle la personne assurée est tenue de choisir un\nfournisseur de prestations « coordonnant », parmi ceux qui lui sont\nproposés par l’assureur en fonction du rayon de soins correspondant à\nson lieu de domicile (art. 4 des conditions d’assurance pour l’assurance\nBeneFit PLUS). La personne assurée doit toujours s’adresser à ce\nfournisseur de prestations avant de solliciter une prestation. Celui-ci\ndéfinit le processus de traitement adéquat et optimal, qui doit\nobligatoirement être suivi par la personne assurée. En cas de violation\nde cette obligation, l’assureur peut, en respectant le principe de\nproportionnalité, exclure la personne assurée de BeneFit PLUS pendant\nau moins douze mois et refuser de prendre en charge des coûts de\nprestations qui n’ont pas été fournis ou ordonnées par le fournisseur de\nprestations coordonant, ou qui contredisent les instructions de ce\ndernier (art. 23). Le fournisseur de prestations coordonant peut être un\nservice de conseil-santé par téléphone ou télémédecine, ou un médecin\nde famille ou encore un cabinet de groupe coordonant (art. 24).\n\n- CSS Assurance-maladie SA prévoit dans ses conditions générales pour\nl’assurance du médecin de famille Profit que la personne assurée doit\nchoisir un médecin « coordinateur » sur la liste applicable des médecins\nmise à disposition par l’assureur pour l’assurance du médecin de\nfamille Profit (art. 3). Pour tous les traitements, la personne assurée\ndoit toujours s’adresser d’abord à ce médecin (art. 7.1). A défaut, elle\nassume l’ensemble des frais de traitement qui n’ont pas été\n- 22 -\n\npréalablement approuvés par le médecin coordinateur (art. 7.2). Si la\npersonne assurée est envoyée, par son médecin coordinateur, chez un\nspécialiste et si celui-ci recommande un traitement plus approfondi ou\nune intervention chirurgicale, elle doit en informer à l’avance le\nmédecin coordinateur ou le faire informer et solliciter son accord (art.\n9.1). INTRAS Assurance-maladie SA prévoit des clauses analogues avec\nl’assurance FIRST MED (cf. art. 6, 7 et 8 des conditions générales pour\nl’assurance-maladie obligatoire des soins FIRST MED).\n\ncc) Contrairement à ce que pourrait laisser penser une simple\nlecture de l’art. 41 al. 4 LAMal, on constate que plusieurs assurances ne\nprévoient pas, dans leurs conditions générales, un refus pur et simple de\nprendre en charge le traitement médical lorsque la personne assurée ne\nsuit pas les conseils d’un médecin de famille ou d’un centre de\ntélémédecine consulté préalablement. Dans l’assurance BeneFit Plus,\nHelsana Assurances SA, Avanex Assurances SA, Progrès Assurances SA et\nSansan Assurances SA ne refusent ainsi le paiement des prestations que\nsous réserve du principe de proportionnalité. Avenir Assurance Maladie SA,\nEasySana Assurance Maladie SA, Mutuel Assurance Maladie SA et Philos\nAssurance Maladie SA, dans le cadre de l’assurance PrimaCare, admettent\nde prendre en charge les frais de traitement dispensés sans accord\npréalable du médecin de famille jusqu’à deux fois par année civile.\nKPT/CPT accepte d’assumer le 50% des coûts malgré une violation, par la\npersonne assurée, de son obligation de recourir au médecin de famille.\n\n"}