{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK13-013885_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/a2d22ccc-7066-49ef-8881-08fd484e7c0c", "Checksum": "9d57ee737a0e0af4f31734fdf2909c3d"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK13.013885"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.013885"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:21:30", "Checksum": "df7c74ef8a44aaba9057a0c9a9dda0e3", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.013885\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n4. a) En application de l’art. 41 al. 4 LAMal, la défenderesse a\nconclu avec une partie de ses assurés des contrats limitant le choix du\nfournisseur de prestations. Ces contrats sont régis notamment par le\n« Règlement (LAMal) l’assurance du médecin de famille » et par\n« SanaCall Règlement (LAMal) ». Nonobstant leur intitulé, ces documents\nsont des conditions générales d’assurance intégrées au contrat\nd’assurance liant la défenderesse aux assurés qui y souscrivent.\nConformément au principe de la relativité des conventions, le contrat\nd’assurance et les conditions générales qui y sont intégrées ne lient que\nles parties au contrat. L’approbation des conditions générales par l’Office\nfédéral de la santé publique n’en fait pas un règlement de droit public, de\nportée générale et abstraite, qui s’appliquerait indépendamment d’une\nmanifestation de volonté d’y adhérer, contrairement à ce que soutient la\ndéfenderesse. Cette dernière ne peut donc pas opposer directement ces\nconditions générales aux fournisseurs de prestations.\n\nb) La défenderesse se réfère également à l’art. 41 al. 4 LAMal.\nCette disposition, dans ses trois versions linguistique, exclut effectivement\nl’obligation de l’assureur de prendre en charge un traitement qui n’a pas\nété ordonné par un fournisseur de prestations figurant sur la liste\nlimitative à choix de la personne assurée. Elle se réfère toutefois\nexpressément à l’accord entre l’assuré et l’assureur relatif à cette liste\nlimitative et l’on doit se demander si elle ne régit pas uniquement les\nrapports entre l’assuré et l’assureur. Le texte légal n’exclut pas qu’un\nassureur acquitte, dans le système du tiers payant, une facture d’un\nfournisseur de prestations ne figurant pas sur la liste limitative des\nfournisseurs à choix de l’assuré, mais qu’il en demande ensuite le\nremboursement à l’assuré, ce qui constitue aussi une forme de refus de\nprise en charge vis-à-vis de ce dernier.\n- 19 -\n\nc) aa) La limitation du choix du fournisseur de prestations\nconstitue l’une des formes particulières d’assurance admises par la LAMal,\ndans lesquelles l’assurance est en droit de réduire les primes de certains\nassurés qui acceptent, en contrepartie, une limitation des prestations de\nleur assureur (cf. art. 62 LAMal et 99 à 101 OAMal [ordonnance du 27 juin\n1995 sur l’assurance-maladie; RS 832.102]). Parmi les différentes formes\nparticulières d’assurance, on trouve encore, notamment, les franchises à\noption, qui permettent à l’assuré d’assumer, contre une réduction de\nprime, une part de risque plus importante, sous la forme d’une franchise\nsupérieure au minimum légal prévu par l’art. 64 al. 2 LAMal.\n\nBien que les art. 62 al. 2bis et 64 al. 8 LAMal excluent\nexpressément que la participation aux coûts soit assurée par l’assurancemaladie, serait-ce à titre d’assurance complémentaire, il est généralement\nadmis, dans le système du tiers payant en tout cas, que l’assurance\nassume l’intégralité de la facture des prestataires de soins et exige\nensuite de l’assuré qu’il lui rembourse le montant correspondant à la\nparticipation aux coûts. Si les formes particulières d’assurance permettent\nla réduction des primes, elle ne peuvent ni étendre (art. 34 al. LAMal), ni\nréduire le catalogue des prestations (art. 41 al. 4, 3ème phrase) (Gebhard\nEugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches\nBundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd. 2007, ch.\n1086 p. 770).\n\nbb) En ce qui concerne la forme particulière d’assurance que\nconstitue la limitation du choix du fournisseur de prestations au sens de\nl’art. 41 al. 4 et de l’art. 62 al. 1 et 3 LAMal, les assureurs-maladie offrent\ndes modèles d’assurance variés. La limitation peut être plus ou moins\nstricte selon les modèles proposés, comme en témoignent les exemples\nsuivants :\n\n- Visana SA, sana24 SA et vivacare SA offrent la possibilité de conclure\nune assurance « Med Call » dans laquelle l’assuré est tenu, pour des\nquestions médicales et plus particulièrement avant de convenir d’une\npremière consultation chez un médecin, de prendre contact par\n- 20 -\n\ntéléphone avec le centre de conseil médical. Le centre ne fournit pas de\nprestations diagnostiques ou thérapeutiques, mais se limite à un\nconseil médical ou à une recommandation pour l’étape de traitement\nsuivante. La personne assurée reste libre de se conformer ou non à la\nrecommandation reçue (art. 1.5 des conditions générales d’assurance\nMed Call). SWICÀ offre un produit d’assurance analogue (Assurance des\nsoins FAVORIT TELMED; cf. art. 3 ch. 2 des conditions générales pour\nl’assurance des soins FAVORIT TELMED), de même qu’Helsana\nAssurances SA, Avanex Assurances SA, Progrès Assurances SA et\nSansan Assurances SA (Assurance PREMED 24; cf. conditions\nd’assurances pour l’assurance PREMED 24, art. 2).\n\n"}