{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK13-013885_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/a2d22ccc-7066-49ef-8881-08fd484e7c0c", "Checksum": "9d57ee737a0e0af4f31734fdf2909c3d"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK13.013885"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.013885"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:21:30", "Checksum": "df7c74ef8a44aaba9057a0c9a9dda0e3", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.013885\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n2. Le demandeur fonde ses prétentions sur l’art. 42 al. 2 LAMal,\nsur l’art. 9 de la Convention-cadre TARMED et sur l’art. 7 de la Convention\nrelative à la valeur du point taxe TARMED. Il soutient que ces dispositions\nprévoient l’application du principe du tiers payant, qui fait de l’assureurmaladie le débiteur des frais pour les prestations médicales hospitalières\nambulatoires. Pour le demandeur, les dispositions des conditions\ngénérales relatives aux modèles d’assurance alternatifs « médecin de\nfamille » ou « SanaCall » sont des conventions privées entre la\ndéfenderesse et les personnes assurées, qui ne lient pas le prestataire de\nsoins. Il appartient par conséquent à l’assureur-maladie de se retourner\ncontre l’assuré s’il a dû assumer des factures hospitalières pour des\n- 16 -\n\ntraitements suivis sans consultation préalable du médecin de famille ou du\ncentre de télémédecine.\n\nPour la défenderesse, au contraire, les règlements « médecins\nde famille » ou « Sanacall » sont des règlements administratifs de droit\npublic, qui s’imposent aux prestataires de soins, dès lors qu’ils ont été\napprouvés par l’Office fédéral de la santé publique. Ils priment donc sur\nd’éventuelles conventions contraires entre fournisseurs de prestations et\nassureurs. Les art. 7 du règlement « médecin de famille » et 8 du\nrèglement « SanaCall » prévoient le droit pour l’assureur de refuser de\nprester lorsque l’assuré suit un traitement sans consulter préalablement\nson médecin de famille ou le centre de télémédecine. Sanagate SA en\nconclut que les prestations en question ne peuvent être considérées\ncomme des prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins en\ncas de maladie. La défenderesse se réfère également à l’art. 41 al. 4\nLAMal, dont elle déduit que les coûts de prestations qui n’ont pas été\nordonnées ou prodiguées par le médecin de famille ou le centre de\ntélémédecine ne sont pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins\net, partant, ne peuvent être facturés à l’assurance par les fournisseurs de\nprestations.\n\n3. a) Aux termes de l’art. 42 al. 1 LAMal, sauf convention\ncontraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré\nest le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations.\nL'assuré a le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers\ngarant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA, ce droit peut être cédé au\nfournisseur de prestations.\n\nL’art. 42 al. 2 LAMal autorise les assureurs et fournisseurs de\nprestations à déroger au système du tiers garant et à convenir que\nl'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant).\nL’assureur s’acquitte alors de sa prestation envers l’assuré en devenant le\ndébiteur direct de la facture du prestataire de soins, en lieu et place de\nl’assuré. Le prestataire de soins ne dispose donc pas d’une créance contre\nl’assuré, mais contre l’assureur-maladie de ce dernier (cf. ATF 132 V 18\n- 17 -\n\nconsid. 5.2). En dérogation à l’art. 42 al. 1 LAMal, le système du tiers\npayant est applicable indépendamment d’une convention entre\nfournisseurs de prestations et assureurs en cas de traitement hospitalier\n(art. 42 al. 2, 2ème phrase LAMal).\n\nb) La Convention cadre TARMED prévoit à son art. 9 al. 5 que\ndans le système du tiers payant, l’hôpital fournit à l’assureur la facture\npour toutes les prestations médicales et techniques ainsi que pour le\nmatériel de consommation imputable, et en adresse copie à l’assuré.\nL’assureur paie à l’hôpital la partie incontestée de la facture dans les 30\njours, en cas de facturation par voie électronique (art. 9 al. 9). La\nfacturation à l’hôpital de sommes dues par l’assuré à l’assureur est exclue\ndans le système du tiers payant (art. 9 al. 10). Les hôpitaux qui ont adhéré\nà la convention s’engagent à participer aux mesures mises en place pour\nassurer et contrôler la qualité, conformément à l’art. 56 LAMal (art. 10,\n1ère phrase). Il doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par\nl’intérêt de l’assuré et le but du traitement (économicité du traitement :\nart. 11).\n\nLes parties sont également liées par la Convention relative à la\nvaleur du point taxe TARMED, qui prévoit, à son art. 7 al. 1, que l’assureur\nest le débiteur de la rémunération de la prestation médicale (système du\ntiers payant). Elle prévoit également l’obligation, pour le fournisseur de\nprestations, d’informer son patient sur les prestations d’assurance-maladie\nsociale et sur les coûts éventuellement non couverts par l’assurance\nobligatoire des soins (art. 8 de la Convention relative à la valeur du point\ntaxe TARMED).\n\nc) En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix\nentre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie.\nL'assureur prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif\napplicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les\nenvirons (art. 41 al. 1 LAMal). L'assuré peut, en accord avec l'assureur,\nlimiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en\nfonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3).\n- 18 -\n\nL'assureur ne prend alors en charge que les coûts des prestations\nprodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs (art. 41 al. 4 LAMal). Il peut\nréduire les primes des assurances impliquant un choix limité du\nfournisseur de prestations (art. 62 al. 1 LAMal).\n\n"}