{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK13-013885_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/a2d22ccc-7066-49ef-8881-08fd484e7c0c", "Checksum": "9d57ee737a0e0af4f31734fdf2909c3d"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK13.013885"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.013885"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:21:30", "Checksum": "df7c74ef8a44aaba9057a0c9a9dda0e3", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.013885\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\nobligations qui lui incombent, la disposition définie au point 8 du\nrèglement est applicable (art. 6). L’art. 7 du règlement prévoit des\nexceptions à l’obligation de contacter le centre de télémédecine pour les\nexamens gynécologiques préventifs et les traitements gynécologiques et\nophtalmologiques, pour des séances de physiothérapie, d’ergothérapie, de\nlogopédie et pour les consultations de diabétologie ou de diététiques pour\nlesquelles il a reçu une prescription, en cas de prestations fournies par les\nsages-femmes et les dentistes, ainsi qu’en cas de traitement d’urgence. Si\nla personne assurée déroge à ses devoirs tels que définis par le règlement\n(si elle omet de prendre contact avec le centre de télémédecine ou ne\ntient pas compte de ses conseils et recommandations, etc.), Sanagate SA\nne rembourse pas les traitements de la personne assurée n’ayant pas été\nrecommandés par le centre de télémédecine ou refuse toute prise en\ncharge directe des coûts à l’égard des fournisseurs de prestations (art. 8).\n\nc) En mars 2011, Sanagate SA a refusé une garantie de\npaiement au B.________, pour un traitement stationnaire dispensé par cet\nétablissement à une assurée. Le 20 juin 2011, l’assureur-maladie a\nrépondu au B.________, qui avait demandé des éclaircissements sur ce\nrefus, que l’assurée concernée avait souscrit une police d’assurance\n« médecin de famille » et qu’elle n’avait pas été adressée au B.________\npar son médecin de famille. Se référant à l’art. 41 al. 4 LAMal et à l’art. 7.2\nde ses conditions générales relatives à l’assurance « médecin de famille »,\nSanagate SA en concluait qu’il ne lui appartenait pas de couvrir le cas et\nque le B.________ devait adresser sa facture directement à la patiente.\n\nd) Entre le 25 juin 2011 et le 26 janvier 2013, le B.________ a\nadressé une série de factures à Sanagate SA, pour des traitements\nambulatoires dispensés à des patients qui lui étaient affiliés. Parmi ces\nfactures, Sanagate SA a refusé d’en payer plusieurs, soit parce que les\nassurés concernés n’avaient pas été adressés au B.________ par leur\nmédecin de famille, alors qu’ils avaient opté pour le modèle d’assurance\n« médecin de famille », soit parce qu’ils n’avaient pas fait appel au centre\nde télémédecine avant de se rendre au B.________, alors qu’ils avaient opté\npour le modèle d’assurance « SanaCall ». Il s’agit des factures suivantes :\n-6-\n\n- n° 2011247280 du 25 juin 2011 : 5'902 fr. 90\n- n° 2011256889 du 25.juin 2011 : 409 fr. 60\n- n° 2011379021 du 27 août 2011 : 422 fr. 60\n- n° 2011659705 du 21 janvier 2012 : 92 fr.80\n- n° 2011670363 du 23 janvier 2012 : 854 fr. 65\n- n° 2011665742 du 23 janvier 2012 : 70 fr. 70\n- n° 2012027167 du 31 mars 2012 : 306 fr. 00\n- n° 2012039257 du 31 mars 2012 : 185 fr. 30\n- n° 2012018147 du 31 mars 2012 : 396 fr. 65\n- n° 2012021922 du 31 mars 2012 : 362 fr. 75\n- n° 2012081581 du 14 avril 2012 : 314 fr. 20\n- n° 2012064067 du 14 avril 2012 : 59 fr. 05\n- n° 2012135800 du 28 avril 2012 : 277 fr. 35\n- n° 2012129588 du 28 avril 2012 : 16 fr. 85\n- n° 2012148797 du 28 avril 2012 : 113 fr. 25\n- n° 2012120034 du 28 avril 2012 : 240 fr. 45\n- n° 2012148561 du 28 avril 2012 : 153 fr. 45\n- n° 2012130341 du 28 avril 2012 : 300 fr. 90\n- n° 2012146856 du 28 avril 2012 : 234 fr. 40\n- n° 2012321890 du 28 juillet 2012 : 690 fr. 15\n- n° 2012361850 du 18 août 2012 : 568 fr. 30\n- n° 2012392444 du 25 août 2012 : 479 fr. 55\n- n° 2012399429 du 25 août 2012 : 509 fr. 40\n- n° 2012393318 du 25 août 2012 : 656 fr. 35\n- n° 2012416942 du 15 septembre 2012 : 67 fr. 50\n- n° 2012443081 du 22 septembre 2012 : 1'783 fr. 05\n- n° 2012495602 du 27 octobre 2012 : 1'729 fr. 95\n- n° 2012501668 du 27 octobre 2012 : 95 fr. 80\n- n° 2012509975 du 27 octobre 2012 : 499 fr. 90\n- n° 2012523531 du 27 octobre 2012 : 42 fr. 20\n- n° 2012563653 du 24 novembre 2012 : 97 fr. 20\n- n° 2012566666 du 24 novembre 2012 : 309 fr. 00\n- n° 2012586101 du 24 novembre 2012 : 241 fr. 15\n- n° 2012633383 du 15 décembre 2012 : 7'577 fr. 05\n-7-\n\n- n° 2012658099 du 24 décembre 2012 : 305 fr. 05\n- n° 2012662670 du 24 décembre 2012 : 106 fr. 70\n- n° 2012691961 du 12 janvier 2013 : 6'287 fr. 45\n- n° 2012715034 du 19 janvier 2013 : 447 fr. 30\n- n° 2012744316 du 26 janvier 2013 : 2'999 fr. 75\n\ne) Le B.________ a contesté le refus de Sanagate SA en\nexposant que la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED\ninstaurait le système du tiers payant. Il en concluait que lorsqu’un assuré\navait souscrit une assurance de type « médecin de famille », Sanagate SA\nétait tenue de prendre directement en charge les factures émises par le\nfournisseur de prestations, à charge pour elle d’en exiger le\nremboursement par l’assuré lorsque celui-ci avait violé ses obligations\ncontractuelles en ne s’adressant pas préalablement à son médecin de\nfamille (lettres des 21 mars et 20 septembre 2012 à Sanagate SA).\nSanagate SA a maintenu son refus de prester (lettre du 3 octobre 2012 au\nB.________).\n\nB. a) Le 2 avril 2013, l’Etat de Vaud a ouvert une action de droit\nadministratif devant le Tribunal arbitral des assurances du canton de\nVaud. Il a conclu, sous suite de frais et dépens, à la condamnation de\nSanagate SA au paiement des factures mentionnées ci-avant, avec un\nintérêt moratoire de 5% dès le 31ème jour suivant leur date d’émission.\n\n"}