{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK13-013885_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/a2d22ccc-7066-49ef-8881-08fd484e7c0c", "Checksum": "9d57ee737a0e0af4f31734fdf2909c3d"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK13.013885"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.013885"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 09:21:30", "Checksum": "df7c74ef8a44aaba9057a0c9a9dda0e3", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.013885\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n TRIBUNAL CANTONAL ZK13.013885\nTarb 12/13 - 5/2014\n\nTRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES\n__________________________________________________\n\nJugement du 10 novembre 2014\n__________________\n\nPrésidence de M. M É T R A L\nArbitres : Mmes Despland et Frésard-Fellay, arbitres\nGreffière : Mme Brugger\n\n*****\n\nCause pendante entre :\n\nS.________, à Lausanne, au nom de l’Etat de Vaud, demandeur, représenté\npar Me Corinne Monnard Séchaud, avocate à Lausanne,\n\net\n\nT.________, à Lucerne, défenderesse.\n\n_______________\n\n402\n-2-\n\nArt. 41 al. 4, 42 al. 2, 62 al. 1 et 3 et 89 al. 1 LAMal; 42a et 15 al. 3\nOCA\n-3-\n\nEn fait :\n\nA. a) Le B.________ (ci-après : le B.________) et Sanagate SA (ciaprès notamment : l’assureur-maladie ou la défenderesse) ont tous deux\nadhéré à la Convention-cadre TARMED conclue les 27 mars et 11 juillet\n2002 entre santésuisse, d’une part, et H+ Les Hôpitaux suisses, d’autre\npart (ci-après : Convention-cadre TARMED). Cette convention a pour objet\nl’introduction et la mise en application d’une structure tarifaire uniforme à\nl’échelle nationale, ainsi que de modalités uniformes d’indemnisation des\nhôpitaux par les assureurs dans l’assurance obligatoire des soins selon\nl’art. 49 al. 6 LAMal (anciennement : art. 49 al. 5 LAMal).\n\nLe B.________ et Sanagate SA sont également liés par la\nConvention relative à la valeur du point taxe TARMED, conclue par\nsantésuisse, d’une part, et la Fédération des hôpitaux vaudois (FHV) et le\nB.________, d’autre part, le 8 février 2008 (ci-après : Convention relative à\nla valeur du point taxe TARMED).\n\nCette convention vaut pour toutes les prestations ambulatoires\nou semi-stationnaires à charge de l’assurance obligatoire des soins, dont\nles tarifs sont indiqués dans la Convention-cadre TARMED et qui sont\nfournies, notamment, par le B.________ (cf. art. 1 al. 1 de la Convention\nrelative à la valeur du point taxe TARMED). Elle stipule, à son art. 7 al. 1,\nque l’assureur est le débiteur de la rémunération de la prestation médicale\n(système du tiers payant).\n\nb) Sanagate SA propose plusieurs modèles alternatifs pour\nl’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ou d’accident, dont\nl’assurance « du médecin de famille » et l’assurance « SanaCall ». Elle a\nédicté des conditions générales pour chacun de ces deux modèles,\nintitulées respectivement « Règlement (LAMal) l’assurance du médecin de\nfamille » et « SanaCall Règlement (LAMal) ».\n-4-\n\nLe règlement de l’assurance « médecin de famille » prévoit, à\nson art. 3, que lors de la conclusion de l’assurance, la personne assurée\nchoisit un médecin « coordinateur » sur la liste applicable des médecins\nSanagate pour l’assurance du médecin de famille (« liste des médecins\nSanagate »). La liste en question est déterminée en fonction du domicile\nlégal de la personne assurée. Il est possible de changer de médecin\ncoordinateur pendant la durée de validité du contrat. L’art. 7.1 du\nrèglement impose à la personne assurée de toujours s’adresser d’abord à\nson « médecin coordinateur » pour tout traitement. Celui-ci veille, si\nnécessaire, à ce qu’un traitement et un suivi appropriés soient prodigués\npar d’autres médecins ou du personnel paramédical. Si la personne\nassurée fait valoir, en dehors des cas cités aux art. 8, 9.2 et 13 du\nrèglement, directement des traitements ambulatoires ou stationnaires\nsans que leur médecin coordinateur en ait donné l’ordre préalablement,\nelle assume l’ensemble des frais qui y sont liés. Les art. 8, 9.2 et 13 du\nrèglement prévoient des exceptions à l’obligation de passer par le\n« médecin coordinateur » en cas d’absence de ce dernier (l’assuré doit\nalors s’adresser à son remplaçant ou à un centre de conseil mandaté par\nSanagate), en cas d’urgence, ou encore en cas de consultation d’un\nophtalmologue ou d’un gynécologue.\n\nLe règlement de l’assurance « SanaCall » impose à l’assuré de\ncontacter un centre de télémédecine mandaté par Sanagate SA avant de\nconsulter un fournisseur de prestations ou de commencer un traitement\nstationnaire ou ambulatoire (art. 1.2 et 5.1). Le centre de télémédecine\ndonne des conseils médicaux à la personne assurée et convient avec elle,\nsi cela est nécessaire, du traitement adéquat et du délai dans lequel une\nconsultation éventuelle d’un fournisseur de prestations doit intervenir ou à\nquelle fréquence un tel traitement doit avoir lieu dans une période définie.\nLa personne assurée est liée par l’ensemble des recommandations lui\nayant été faites à propos du traitement et/ou de la catégorie de\nfournisseurs de prestations (art. 5.2). Sanagate SA ne rembourse les\nprestations prévues par l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal\nque si les devoirs de la personne assurée spécifiés dans le règlement ont\nété respectés. En cas de manquement de la personne assurée aux\n-5-\n\n"}