{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK13-012859_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/9c20923e-882b-479f-8f56-0a23409d730c", "Checksum": "15b7f902c362c12a2d5e3c5c4f50753e"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK13.012859"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.012859"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 08:32:54", "Checksum": "93393878522c1f5a26eef6bf356a1184", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK13.012859\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n b) A.________ est arrivée en Suisse, en 2010, dans le seul but\nde se faire soigner. Cela ressort en particulier du fait que le diagnostic\npour lequel elle a été traitée en Suisse avait été posé par son médecin\ntraitant en [...] déjà, qu’elle a été admise aux urgences du CHUV le 21\noctobre 2010, soit le lendemain de son arrivée en Suisse, et que son beaufils et sa petite-fille ont exposé, lors d’un entretien du 31 mars 2011 avec\ndes représentants du CHUV, qu’elle avait l’intention de retourner en [...]\naprès les soins, le projet pouvant évoluer vers une demande de\nregroupement familial en fonction de l’état de santé et du besoin de soins.\n\nCompte tenu de cette constatation, A.________ ne remplissait\npas les conditions pour être assurée en Suisse lorsqu’elle a été affiliée par\nla défenderesse, qui a résilié à juste titre le contrat d’assurance avec effet\nrétroactif au 1er février 2011, par une décision sur opposition du 21\nseptembre 2011, aujourd’hui entrée en force. Les faits nouveaux portés à\nsa connaissance par le CHUV constituaient un motif de révision\nprocédurale de la décision d’admission à l’assurance obligatoire des soins,\nconformément à l’art. 53 al. 1 LPGA. Le point de savoir si A.________\ndisposait ou non d’un titre de séjour valable est sans pertinence dans ce\ncontexte, dès lors que la Circulaire 02/10 de l’Office fédéral des\nassurances sociales relative à l’affiliation des personnes sans titre de\nséjour en Suisse ne concerne pas les personnes arrivées en Suisse en vue\nde se faire soigner. Au demeurant, cette circulaire ne saurait contraindre\nles assureurs-maladie à affilier une personne à l’assurance obligatoire des\n- 12 -\n\nsoins en cas de maladie ou d’accident sans vérifier préalablement si elle\nremplit les conditions d’affiliation. Pour procéder aux vérifications\nrequises, l’assureur-maladie peut demander les renseignements\nnécessaires aux autorités administratives cantonales et fédérales (art. 32\nal. 1 let. b LPGA), au besoin en requérant la collaboration de la personne\nsouhaitant s’affilier (art. 28 al. 1 et 3 LPGA).\n\n4. a) En cas de traitement ambulatoire, l’art. 42 al. 1 LAMal pose\nle principe selon lequel, sauf convention contraire entre les assureurs et\nles fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération\nenvers le fournisseur de prestations. L’assuré a le droit d’être remboursé\npar son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22 al. 1\nLPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.\n\nAssureurs et fournisseurs de prestations peuvent déroger au\nsystème du tiers garant et convenir que l’assureur est le débiteur de la\nrémunération (système du tiers payant). Par ailleurs, en cas de traitement\nhospitalier stationnaire, le système du tiers payant est applicable\nindépendamment d’un accord entre assureurs et hopitaux (art. 42 al. 2\nLAMal).\n\nb) Le système du tiers payant réservé par l’art. 42 al. 2 LAMal\nconstitue une forme de reprise de dette contractuelle de l'assureur vis-à-\nvis du fournisseur de prestations, qui a pour effet de libérer l'assuré de sa\ndette à l'égard de ce dernier (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in :\nSchweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème\néd. 2007, ch. 986 p. 327). Dans ce système, l'assuré envoie les factures à\nson assureur ou ce dernier les reçoit directement du fournisseur de\nprestations. L'assureur est alors tenu d'indemniser la personne qui fournit\nles prestations. L'assureur est le débiteur direct du fournisseur (ATF 132 V\n18 consid. 5.2) ; il s’acquitte de sa prestation envers l’assuré en devenant\nle débiteur direct de la facture du prestataire de soins, en lieu et place de\nl’assuré. Le prestataire de soins ne dispose donc pas d’une créance contre\nl’assuré, mais contre l’assureur-maladie de ce dernier. En cas de\ntraitement hospitalier notamment, les conventions tarifaires prévoient, en\n- 13 -\n\nrègle ordinaire, un système de tiers payant conditionnel afin de permettre\nà l'assureur de vérifier si toutes les conditions d'une prise en charge par\nl'assurance-maladie obligatoire sont remplies : l'assureur dispose d'un\ncertain délai, fixé dans la convention, pour signifier son refus de\nrembourser directement au fournisseur une prestation, si les conditions\nrequises ne sont pas remplies (ATF 132 V 18 consid. 5.2).\n\nLe système du tiers payant offre la garantie au fournisseur de\nprestations qu’il sera payé en cas d’exécution de ses obligations\nconformément à la convention. Le principe et l’efficacité même d’une\nconvention tarifaire instaurant un tel système reposent sur cette garantie.\nLa remettre en cause créerait une brèche dans la cohérence du régime du\ntiers payant en réservant au fournisseur la possibilité d’adopter de cas en\ncas le régime individuel du tiers payant quand il n’aurait pas l’assurance\nd’être directement remboursé par l’assureur. Cela dénaturerait, en\ndéfinitive, le sens et le but du système du tiers payant voulu par les\nparties à la convention (cf. ATF 132 V 18 consid. 5.4). Ce principe est\négalement valable, mutatis mutandis, en cas de traitement hospitalier\nstationnaire, le principe du tiers payant étant alors prévu par la loi (art. 42\nal. 2, 2ème phrase, LAMal). Son application suppose toutefois que le\nfournisseur de prestations ait lui-même agi conformément à ses\nobligations conventionnelles et légales.\n\n"}