{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK12-049263_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/613bca88-c3d4-463a-8ed8-01013c9a469b", "Checksum": "b482dc8569d051e69ea81c1765d8b802"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK12.049263"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.049263"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 08:32:53", "Checksum": "da06763e35c59e93de8f688050781dab", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.049263\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n b) Aux termes de l’art. 8 al. 1 let. c RLVLAMal, l’Office vaudois\nde l’assurance-maladie (anciennement : OCC) est chargé, notamment, de\nveiller à ce que toutes les personnes soumises à l’obligation de s’assurer\nsoient affiliées auprès d’un assureur (let. a), d’affilier d’office auprès d’un\nassureur les personnes soumises à l’obligation de s’assurer lorsque cellesci, ou leurs représentants légaux, n’ont pas manifesté leur choix ou\nrefusent toute affiliation (let. b) et de décider des exceptions à l’obligation\nde s’assurer, sur requête des catégories de personnes qui remplissent les\nconditions posées par l’OAMal (let. c). Il s’agit d’une disposition cantonale\nd’exécution des art. 6 LAMal et 10 al. 2 OAMal, qui imposent aux cantons\nde désigner une autorité chargée de veiller au respect de l’obligation de\ns’assurer et d’affilier d’office toute personne qui n’a pas donné suite à\ncette obligation en temps utile, ainsi que de se prononcer sur les requêtes\nd’exemption à l’obligation de s’affilier présentées conformément aux art. 2\nal. 2 à 5 OAMal et 6 al. 3 OAMal. Il convient de distinguer ces motifs\nd’exemption, pour lesquels une requête est nécessaire, des motifs\nd’exclusion de l’affiliation à l’assurance, en particulier du motif d’exclusion\nque constitue le fait de venir en Suisse exclusivement pour suivre un\ntraitement médical ou une cure, prévu par l’art. 2 al. 1 let. b OAMal\n(Gebhard Eugster, op. cit., n° 121 p. 437; Beat Meyer, op. cit., n° 37 p. 441\nsv. et n° 12.52 p. 445).\n\nEn l’espèce, K.________ souhaitait une affiliation à l’assurance,\nmais en était exclu, dès lors qu’il était venu en Suisse uniquement pour\nsuivre un traitement médical. Partant, il ne s’agissait pas d’une situation\ndans laquelle l’OCC devait statuer sur une requête d’exemption à\nl’obligation d’assurance, conformément à l’art. 8 al. 1 let. c RLVLAMal et\n- 27 -\n\nen application des art. 6 LAMal et 10 al. 2 OAMal. La défenderesse ne peut\nse prévaloir de ces dispositions légales pour s’exonérer de son obligation\nd’examiner d’office si les conditions d’affiliation étaient remplies avant de\ndélivrer une carte d’assurance ou une garantie de paiement.\n\nc) aa) Il ressort des pièces produites par la défenderesse que\ndes discussions ont été menées entre santésuisse et le Département de la\nsanté, de l’action sociale et de l’hébergement (DSASH; aujourd’hui :\nDépartement de la santé et de l’action sociale [DSAS]), en vue de\nrésoudre les difficultés posées par les affiliations abusives à l’assurance\nobligatoire. Il ressort toutefois également de ces pièces que ces\ndiscussions n’ont pas abouties à un accord entre les différents\nintervenants. Ainsi, le 26 août 2009, donnant suite à une rencontre entre\nces intervenants, le DSASH a proposé de mettre en place une procédure\ndans laquelle l’OCC serait chargée de se prononcer sur les conditions\nd’affiliation en cas de soupçon d’affiliation abusive. Le représentant des\nassureurs était invité à se déterminer sur la procédure proposée, étant\nprécisé qu’un premier bilan pourrait être tiré à la fin de l’année. La\ndéfenderesse n’a produit aucune pièce laissant conclure que le\nreprésentant des assureurs aurait confirmé son accord. Au contraire, dans\nune lettre du 23 juin 2010 au DSASH, celui-ci est revenu sur le courrier du\nDSASH en précisant qu’ « avant d’entrer en matière sur les propositions »,\nil convenait de rappeler le processus conduisant aux affiliations abusives.\nLe représentant des assureurs envisageait ensuite plusieurs modes de\ncollaboration en vue de résoudre les difficultés qui se posaient et\ndemandait au DSASH s’il était effectivement intéressé par une telle\ncollaboration. Dans ces circonstances, force est de constater que pour la\npériode litigieuse, aucune procédure clairement définie n’avait été mise en\nplace et que les partenaires de discussion n’avaient trouvé aucun accord\nclair sur la répartition des compétences entre l’OCC et les assureursmaladie, à supposer que cette question puisse faire l’objet d’un tel accord.\nTout au plus peut-on déduire de l’attitude de la défenderesse et de l’OCC\nque celui-ci avait mis en place un service auquel il souhaitait que les\nassureurs s’adressent pour clarifier la question de l’obligation d’assurance.\nVu l’absence de réaction de l’OCC, dans un délai raisonnable, à la\n- 28 -\n\ndemande que lui avait adressée la défenderesse en mai 2010, cette\ndernière devait néanmoins examiner elle-même la question; si elle\nestimait – à tort – qu’elle ne pouvait pas le faire, il lui appartenait de\nmettre plus rapidement l’OCC en demeure de donner son préavis, sans\nattendre le mois de novembre 2010 pour le faire. Quoi qu’il en soit, la\ndéfenderesse ne pouvait pas déduire des discussions non abouties,\nmenées entre des représentants de l’Etat de Vaud et des assureursmaladie, qu’en cas de résiliation rétroactive de l’affiliation, soit sur la base\ndes constatations de l’assureur-maladie, soit sur la base d’un avis de\nl’OCC, elle pourrait refuser d’acquitter les factures émises par les\nfournisseurs de prestations selon le système du tiers payant, voire pourrait\nexiger que ceux-ci remboursent des factures acquittées, ni qu’elle serait\ndispensée d’exiger de l’assuré lui-même la restitution des prestations.\n\n"}