{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK12-049263_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/613bca88-c3d4-463a-8ed8-01013c9a469b", "Checksum": "b482dc8569d051e69ea81c1765d8b802"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK12.049263"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.049263"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 08:32:53", "Checksum": "da06763e35c59e93de8f688050781dab", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.049263\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n Le K.________ était également tenu d’adresser à CSS\nAssurance-maladie SA un avis d’entrée, ce qui a été fait pour chacune des\nhospitalisations dont la prise en charge est contestée. Le K.________ n’était\nen revanche pas tenu de vérifier en détail les conditions d’affiliation du\npatient à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. A partir du\n- 24 -\n\nmoment où il avait reçu cet avis d’entrée, l’assureur-maladie disposait\nd’un délai de cinq jours ouvrable pour informer le K.________ d’un refus de\nprise en charge du traitement ou du fait qu’il ne pouvait se déterminer\nimmédiatement. Il disposait alors d’un nouveau délai de cinq jours\nouvrables pour ce faire (art. 17 al. 1, 3 et 4 CVHo). A défaut, le K.________\npouvait partir du principe que le paiement des frais de traitement était\ngaranti.\n\nLes avis d’entrée de E.________, adressés par le K.________ à\nCSS Assurance-maladie SA les 17 mai et 17 juin 2010, comprenaient la\nmention : « Merci de nous retourner votre garantie de prise en charge ».\nLes 20 mai et 20 juillet 2010, l’assureur-maladie a adressé au K.________\nun document intitulé « GARANTIE DE PAIEMENT », pour la couverture\nforfaitaire des frais d’hospitalisation en division commune. Il a précisé sous\nremarques : « réserve en attente renseignements supplémentaires\ndemandés », ou « Réserve : attendons des renseignements ». Ce procédé\nest très ambigu. En effet, la CVHo prévoit que l’assurance-maladie refuse\nla garantie dans les cinq jours dès l’avis d’entrée ou qu’il demande un\ndélai supplémentaire de cinq jours pour se déterminer. Or, l’assureurmaladie a délivré des garanties de prise en charge avec une « réserve »,\nce qui est contradictoire. Quoi qu’il en soit, l’assureur-maladie n’a pas\nrespecté les délais prévus par l’art. 17 CVHo. La première garantie de\ntraitement assortie d’une réserve a été délivrée le 20 mai 2010. A\nsupposer que le K.________ ait dû interpréter cette garantie comme une\ndemande de délai supplémentaire pour se déterminer, l’assureur-maladie\ndevait prendre position et refuser la prise en charge, éventuellement\ndemander un nouveau délai, jusqu’au 25 mai 2010, ce qu’il n’a pas fait.\nQuant à la seconde hospitalisation, l’assureur-maladie n’a adressé aucun\nrefus de prise en charge ni aucune demande de délai de détermination\ndans les cinq jours qui ont suivi l’avis d’entrée. Dans une procédure aussi\nformalisée que celle prévue par les art. 14 et 17 CVHo, la seule copie,\nadressée au K.________, de la lettre du 20 mai 2010 de CSS Assurancemaladie SA à l’OCC, ainsi que les réserves pour le moins ambiguës sur les\ngaranties de prise en charge des 20 mai et 20 juillet 2010, sont\ninsuffisantes pour considérer que le prestataire de soins était informé du\n- 25 -\n\nfait que le paiement des frais de traitements stationnaires – au demeurant\nacquittés dans le courant de l’année 2010 – n’était pas garanti. CSS\nAssurance-maladie SA ne peut donc plus contester, vis-à-vis du K.________,\nqu’il était effectivement débiteur des frais de traitements stationnaires\nqu’il a acquittés. Dans la mesure où l’assureur-maladie a résilié avec effet\nrétroactif le contrat le liant à E.________, il lui appartient d’exiger la\nrestitution des prestations à son ancien assuré, non au prestataire de\nsoins.\n\n5. La défenderesse soutient qu’elle ne pouvait statuer elle-même\nsur l’obligation d’assurance de E.________ et qu’elle devait attendre une\ndécision de l’OCC sur ce point. L’OCC ayant tardé à rendre cette décision,\nla défenderesse en conclut, en substance, qu’il appartient à l’Etat de Vaud\nd’en assumer les conséquences.\n\na) Les personnes soumises à l’assurance obligatoire des soins\nen cas de maladie et d’accident doivent s’annoncer auprès d’un assureurmaladie (art. 3 al. 1 LAMal). Il s’agit d’un acte soumis à réception. Le\nrapport d’assurance prend naissance lorsque l’assureur admet\nformellement l’assuré à réception de sa demande d’affiliation. Cette\nadmission formelle ne revêt toutefois pas d’effet constitutif, c’est-à-dire\nque si la demande d’affiliation a été déposée à temps et si les conditions\nlégales posées pour l’affiliation obligatoire sont remplies, l’assurance\nprend effet au moment où ces conditions ont été réunies, sans qu’une\ndécision de l’assureur-maladie soit nécessaire (cf. art. 5 al. 1 LAMal;\nEugster, op. cit., n° 20 p. 407; Beat Meyer, Krankenversicherung\n[Versicherte und Finanzierung], in Handbücher für die Anwaltspraxis, Band\nXI, Recht der Sozialen Sicherheit, Bâle 2014, n° 12.11 sv. p. 435 sv.). Il\nn’en reste pas moins qu’avant de délivrer une attestation d’assurance ou\nune carte d’assuré, et avant d’établir une garantie de paiement pour la\ncouverture des frais d’hospitalisation, l’assureur maladie doit vérifier\nd’office que les conditions d’affiliation sont réunies. La défenderesse\nl’admet d’ailleurs expressément dans sa détermination du 26 août 2014\nau Tribunal arbitral. A défaut, la carte d’assurance et la garantie de\npaiement ne pourraient avoir aucune valeur pour les prestataires de soins,\n- 26 -\n\nqui se verraient contraints d’exiger une avance des frais de traitement par\nla personne assurée, contrairement au but recherché par le système du\ntiers payant. Pour procéder aux vérifications requises, l’assureur-maladie\npeut demander les renseignements nécessaires aux autorités\nadministratives cantonales et fédérales (art. 32 al. 1 let. b LPGA), au\nbesoin en requérant la collaboration de la personne souhaitant s’affilier\n(art. 28 al. 1 et 3 LPGA).\n\n"}