{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK12-049263_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/613bca88-c3d4-463a-8ed8-01013c9a469b", "Checksum": "b482dc8569d051e69ea81c1765d8b802"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK12.049263"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.049263"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 08:32:53", "Checksum": "da06763e35c59e93de8f688050781dab", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.049263\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n bb) Le K.________ était également tenu d’informer l’assuré sur\nles coûts éventuellement non couverts par l’assurance obligatoire des\nsoins (art. 8 de la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED;\ncf. également ATF 127 V 43 consid. 2f et ATF 119 II 460 consid. 2d).\nCompte tenu des circonstances de l’arrivée du patient en Suisse dont il\navait connaissance, il avait de forts doutes sur la possibilité de ce dernier\nde s’affilier à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et\nd’accident. Cela lui imposait, dès lors que le patient avait présenté une\ncarte d’assurance-maladie délivrée par la défenderesse, d’informer le\npatient de ces doutes. Le K.________ a dûment rempli ce devoir\nd’information. Les règles de la bonne foi imposaient également au\nK.________ de faire son possible pour informer en temps utile la\n- 22 -\n\ndéfenderesse, en se faisant délier du secret médical. Sur ce point encore,\nle K.________ a rempli ses obligations, puisqu’il a demandé, dans un délai\nraisonnable, que le Conseil de santé le délivre de son secret médical et\nqu’il a ensuite informé la défenderesse de toutes les circonstances dont il\navait connaissance en relation avec le but du séjour de l’assuré en Suisse.\nEn revanche, les dispositions légales et conventionnelles mentionnées ciavant n’imposaient pas au K.________ de vérifier plus en détail si l’assuré\nremplissait effectivement les conditions lui permettant de s’assurer en\nSuisse. Dès lors que la défenderesse avait délivré une carte d’assuré au\npatient, et en l’absence de toute information de la défenderesse relative à\nun retrait de cette carte d’assuré, le K.________ était tenu de lui prodiguer\nles soins requis par son état de santé, conformément à l’art. 41a al. 1\nLAMal. Compte tenu du système du tiers payant prévu par la Convention\nrelative à la valeur du point taxe TARMED, il n’était pas en droit d’exiger\nune garantie de paiement de l’assuré ou de sa famille et ne pouvait pas\ntraiter le patient comme le débiteur des frais de traitement. Le K.________\ndevait adresser ses factures à la défenderesse, débitrice directe de ces\nfrais de traitement, ce qu’il a régulièrement fait.\n\nDans ce contexte, on ajoutera que la carte d’assurance,\nprévue par l’art. 42a LAMal et par l’OCA (ordonnance du 14 février 2007\nsur la carte d'assuré pour l'assurance obligatoire des soins; RS 832.105), a\npour but de simplifier les démarches administratives entre fournisseurs de\nprestations et assureurs. Elle doit notamment permettre aux prestataires\nde soins de vérifier si le patient est bien affilié à l’assurance obligatoire\ndes soins (Rolf H. Weber/Annette Willi, IT-Sicherheit und Recht,\nPublikationen aus dem Zentrum für Informations- und\nKommunikationsrecht der Universtität Zurich [ZIK], Band Nr 33, Zurich\n2006, p. 292). A cette fin, le prestataire de soins peut, à l’aide de la carte\net avec l’accord du patient, consulter en ligne les données de l’assureur\nrelatives à l’existence d’un rapport d’assurance avec le patient et à la\nvalidité de la carte d’assuré (art. 15 OCA). Le fournisseur de prestations\ndoit pouvoir se fier à une telle attestation d’assurance. Celle-ci n’aurait\naucun sens, dans le système du tiers payant, si l’assureur pouvait s’en\ndistancer par la suite et refuser d’acquitter une facture au motif que le\n- 23 -\n\npatient ne remplissait pas, en réalité, les conditions d’affiliation à\nl’assurance obligatoire des soins. En devenant le débiteur direct des frais\nde traitement, l’assureur-maladie a fourni sa prestation vis-à-vis de\nl’assuré. S’il s’aperçoit par la suite qu’il a délivré à tort la carte\nd’assurance à une personne qui ne remplissait pas les conditions\nd’affiliation, il lui appartient de résilier cette affiliation avec effet rétroactif\net d’exiger le remboursement des prestations à cette personne elle-même,\ncontre restitution des primes d’assurance (cf. Gebhard Eugster, Die\nobligatorische Krankenversicherung, in SBVR Band XIV, Soziale Sicherheit,\n2ème éd. 2007, n° 123 p. 437; ATF 130 V 318 [TFA K 147/03 du 12 mars\n2004] consid. 6.2 non publié; TFA K 128/99 du 16 mai 2000 consid. 2a, K\n43/99 du 22 décembre 2000 consid. 6a; cf. également Ueli Kieser,\nRückerstattung von Versicherungsleistungen in der Krankenversicherung,\nin HILL 2010 II n. 2, p. 12). Vis-à-vis des prestataires de soins, l’assureurmaladie reste en revanche débiteur des factures pour des traitements\nprodigués avant le retrait de la carte d’assurance ou son invalidation.\n\ncc) La situation ne diffère pas en ce qui concerne les frais de\ntraitement stationnaires, qui ont d’ores et déjà été payés par la\ndéfenderesse, mais dont elle demande la restitution. En cas de traitement\nstationnaire, le K.________ est tenu, en application des art. 32 al. 1 et 56 al.\n1 LAMal, ainsi que des art. 10, 14 et 16 CVHo, de fournir un traitement\nefficace, économique et approprié; en cas de doute, il doit consulter le\nmédecin conseil de l’assureur-maladie et, cas échéant, informer le patient\nde l’absence de prise en charge des frais de traitement par cet assureur.\nComme on l’a vu, il n’est pas contesté, et cela ne ressort pas davantage\ndes pièces du dossier, que ce dernier a fourni des prestations efficaces,\néconomiques et appropriée, ce qui exclut d’emblée de fonder une\nquelconque obligation de restituer sur l’art. 56 LAMal.\n\n"}