{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK12-049263_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/613bca88-c3d4-463a-8ed8-01013c9a469b", "Checksum": "b482dc8569d051e69ea81c1765d8b802"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK12.049263"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.049263"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 08:32:53", "Checksum": "da06763e35c59e93de8f688050781dab", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.049263\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n bb) Les parties sont notamment liées par la Convention-cadre\nTARMED conclue les 27 mars et 11 juillet 2002 entre santésuisse, d’une\npart, et H+ Les Hôpitaux suisses, d’autre part (ci-après : Convention-cadre\nTARMED). Cette convention a pour objet l’introduction et la mise en\napplication d’une structure tarifaire uniforme à l’échelle nationale, ainsi\nque de modalités uniformes d’indemnisation des hôpitaux par les\nassureurs dans l’assurance obligatoire des soins selon l’art. 49 al. 6 LAMal\n(anciennement : art. 49 al. 5 LAMal). Elle prévoit à son article 9 al. 5 que\ndans le système du tiers payant, l’hôpital fournit à l’assureur la facture\npour toutes les prestations médicales et techniques ainsi que pour le\nmatériel de consommation imputable, et en adresse copie à l’assuré.\nL’assureur paie à l’hôpital la partie incontestée de la facture dans les 30\njours, en cas de facturation par voie électronique (art. 9 al. 9). La\nfacturation à l’hôpital de sommes dues par l’assuré à l’assureur est exclue\ndans le système du tiers payant (art. 9 al. 10). Les hôpitaux qui ont adhéré\nà la convention s’engagent à participer aux mesures mises en place pour\nassurer et contrôler la qualité, conformément à l’art. 56 LAMal (art. 10,\n1ère phrase). Ils doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par\nl’intérêt de l’assuré et le but du traitement (économicité du traitement :\nart. 11).\n\nLes parties sont également liées par la Convention relative à la\nvaleur du point taxe TARMED. Cette convention prévoit, à son art. 7 al. 1,\nque l’assureur est le débiteur de la rémunération de la prestation médicale\n(système du tiers payant). Elle prévoit également l’obligation, pour le\nfournisseur de prestations, d’informer son patient sur les prestations\n- 20 -\n\nd’assurance-maladie sociale et sur les coûts éventuellement non couverts\npar l’assurance obligatoire des soins (art. 8 de la Convention relative à la\nvaleur du point taxe TARMED).\n\nLes parties sont liées, enfin, par la Convention vaudoise\nd’hospitalisation somatique aiguë 2010 (CVHo), qui concerne les\nprestations hospitalières stationnaires (cf. art. 5 et 7 CVHo). Elle prévoit à\nson art. 10 al. 1 que l’hôpital s’engage à fournir aux patients relevant de la\nconvention l’ensemble des prestations nécessaires au traitement de leur\naffection, ainsi que les prestations hôtelières. Ces prestations doivent être\nefficaces, appropriées et économiques au sens des art. 32 et 56 LAMal.\nL’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 11\nCVHo). L’hôpital doit annoncer à l’assureur l’hospitalisation d’un assuré au\nmoyen d’un avis d’entrée. Il garantit que l’hospitalisation est une\nprestation obligatoire au sens de la LAMal et, en cas de doute, consulte le\nmédecin-conseil de l’assureur (art. 14 CVHo). Il annonce immédiatement à\nl’assureur la date de sortie d’un assuré (art. 15 CVHo) et informe son\npatient sur les prestations non couvertes par l’assurance obligatoire des\nsoins et sur leurs coûts (art. 16 CVHo). Pour sa part, l’assureur qui ne peut\nse déterminer sur la prise en charge du traitement hospitalier, à réception\nde l’avis d’entrée, doit en informer l’hôpital dans les cinq jours ouvrables\n(art. 17 al. 1 CVHo). Lorsqu’un délai supplémentaire lui est nécessaire, il\nen informe à nouveau l’hôpital dans les cinq jours ouvrables (art. 17 al. 3\nCVHo). Enfin, toujours dans le même délai, il doit informer l’hôpital\nlorsqu’il refuse de prendre en charge le séjour hospitalier (art. 17 al. 4\nCVHo).\n\nLes assureurs qui ont adhéré à la CVHo fonctionnent comme\ntiers-payant pour tous les cas relevant de la convention (art. 19 CVHo).\nLes parties contractantes ont adhéré à l’association de la Centrale\nd’encaissement des établissements sanitaires vaudois (CEESV), qui est\ndotée de la personnalité juridique (art. 25 CVHo). Cette dernière met à\ndisposition des assureurs un support informatique pour permettre\nl’échange des données des éléments de facturation concernant les séjours\ndans les établissements hospitaliers (art. 21 al. 1 CVHo). A réception de la\n- 21 -\n\nfacture, si celle-ci fait l’objet d’une contestation, l’assureur en informe\nl’hôpital et la CEESV dans les meilleurs délais, en indiquant les motifs de la\ncontestation (art. 21 al. 3, 1ère et 2ème phrase, CVHo).\n\ncc) Dans l’application des dispositions légales et\nconventionnelles précitées, le K.________, comme la défenderesse, sont\ntenus d’agir conformément aux règles de la bonne foi (art. 5 al. 3 Cst.\n[Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999; RS\n101]).\n\nc) aa) En l’espèce, en ce qui concerne les traitements\nambulatoires prodigués à E.________, le K.________ était tenu de respecter\nles dispositions de la LAMal, de la Convention-cadre TARMED et de la\nConvention relative à la valeur du point taxe TARMED. Dans ce contexte,\nses obligations consistaient principalement à dispenser un traitement\nefficace, économique et approprié, conformément aux art. 32 al. 1 et 56\nal. 1 LAMal, ainsi qu’à l’art. 11 de la Convention-cadre TARMED. Il ne\nressort pas du dossier, et la défenderesse ne l’allègue pas, que le\nK.________ n’aurait pas respecté ces obligations. CSS Assurance-maladie\nSA ne peut donc en aucun cas se prévaloir des art. 32 al. 1 et 56 LAMal\npour refuser d’acquitter les factures litigieuses ni pour exiger la restitution\ndes montants déjà versés à la partie adverse.\n\n"}