{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK12-049263_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/613bca88-c3d4-463a-8ed8-01013c9a469b", "Checksum": "b482dc8569d051e69ea81c1765d8b802"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK12.049263"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.049263"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 08:32:53", "Checksum": "da06763e35c59e93de8f688050781dab", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.049263\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n b) E.________ est venu en Suisse, en 2010, dans le seul but de\nse faire soigner. Cela ressort aussi bien de sa demande de permis de\nséjour « pour raisons médicales » que des déclarations de son beau-fils au\nK.________, d’après lesquelles le patient travaillait à [...], où il avait monté\nsa propre société, et avait l’intention de faire des allers-retours pour suivre\nson traitement en Suisse. Dans ce contexte, la demande de regroupement\nfamilial mentionnée par I.________ paraît avoir été déposée plus pour\nassurer à son beau-père un droit de séjour, au moins provisoire, voire pour\néviter un refus d’affiliation à l’assurance obligatoire des soins en cas de\nmaladie – renseignements pris auparavant auprès d’un conseiller en\nassurance –, qu’en raison d’une réelle volonté de constitution d’un\ndomicile en Suisse. Il n’est d’ailleurs pas établi qu’une telle demande ait\nété effectivement déposée et E.________ a quitté la Suisse dès la fin de son\ntraitement, le 28 décembre 2010.\n\nCompte tenu de ces constatations, E.________ ne remplissait\npas les conditions pour être assuré en Suisse lorsqu’il a été affilié par la\ndéfenderesse, qui a résilié à juste titre le contrat d’assurance avec effet\nrétroactif au 31 mars 2010. Le point de savoir si la décision de résiliation a\nété notifiée correctement à l’intéressé – ce que le demandeur a mis en\ndoute en audience – n’est pas déterminant pour statuer sur le litige.\n\n4. a) En cas de traitement ambulatoire, l’art. 42 al. 1 LAMal pose\nle principe selon lequel, sauf convention contraire entre les assureurs et\nles fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération\nenvers le fournisseur de prestations. L'assuré a le droit d'être remboursé\n- 18 -\n\npar son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1,\nLPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.\n\nAssureurs et fournisseurs de prestations peuvent déroger au\nsystème du tiers garant et convenir que l'assureur est le débiteur de la\nrémunération (système du tiers payant). Par ailleurs, en cas de traitement\nhospitalier stationnaire, le système du tiers payant est applicable\nindépendamment d’un accord entre assureurs et hôpitaux (art. 42 al. 2\nLAMal). L’assureur s’acquitte alors de sa prestation envers l’assuré en\ndevenant le débiteur direct de la facture du prestataire de soins, en lieu et\nplace de l’assuré. Le prestataire de soins ne dispose donc pas d’une\ncréance contre l’assuré, mais contre l’assureur-maladie de ce dernier (cf.\nATF 132 V 18 consid. 5.2).\n\nLe système du tiers payant offre la garantie au fournisseur de\nprestations qu'il sera payé en cas d'exécution de ses obligations conforme\nà la convention. Le principe et l'efficacité même d'une convention tarifaire\ninstaurant un tel système reposent sur cette garantie. La remettre en\ncause créerait une brèche dans la cohérence du régime du tiers payant en\nréservant au fournisseur la possibilité d’adopter de cas en cas le régime\nindividuel du tiers payant quand il n’aurait pas l’assurance d’être\ndirectement remboursé par l’assureur. Cela dénaturerait, en définitive, le\nsens et le but du système du tiers payant voulu par les parties à la\nconvention (cf. ATF 132 V 18 consid. 5.4). Ce principe est également\nvalable, mutatis mutandis, en cas de traitement hospitalier stationnaire, le\nprincipe du tiers payant étant alors prévu par la loi (art. 42 al. 2, 2ème\nphrase, LAMal). Son application suppose toutefois que le fournisseur de\nprestations ait lui-même agi conformément à ses obligations\nconventionnelles et légales.\n\nb) aa) Aux termes de l’art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire\ndes soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à\n31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. L’art. 25 al. 1 prévoit\nque l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des\nprestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses\n- 19 -\n\nséquelles. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et\néconomiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes\nscientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter\nses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du\ntraitement (art. 56 al. 1 LAMal). Dans les limites de leurs mandats de\nprestations et de leurs capacités, les hôpitaux répertoriés sont tenus de\ngarantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où\nse situe l'hôpital (obligation d'admission; art. 41a LAMal).\n\n"}