{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK12-049263_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/613bca88-c3d4-463a-8ed8-01013c9a469b", "Checksum": "b482dc8569d051e69ea81c1765d8b802"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK12.049263"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.049263"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 08:32:53", "Checksum": "da06763e35c59e93de8f688050781dab", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.049263\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n b) En l’espèce, la demande présentée par l’Etat de Vaud, pour\nle K.________, porte sur son droit d’exiger de CSS Assurance-maladie SA le\npaiement de factures pour les traitements ambulatoires dispensés à\nE.________ du 1er au 30 juin 2010 (facture n° [...] du 24 juillet 2010, pour un\nmontant de 10'468 fr. 10, avec intérêt à 5% dès le 25 août 2010), du 1er\nau 21 juillet 2010 (facture n° [...] du 28 août 2010, pour un montant de\n7'287 fr. 70 avec intérêt à 5% dès le 29 septembre 2010), et le 5 octobre\n2010 (facture n° [...] du 27 novembre 2010 pour un montant de 805 fr. 65\n- 15 -\n\navec intérêt à 5% dès le 28 décembre 2010). Cette demande est\nrecevable.\n\nCSS Assurance-maladie SA a déposé une demande\nreconventionnelle tendant au paiement, par l’Etat de Vaud, d’un montant\nde 7'947 fr. 65, avec intérêts à 5% dès le 18 janvier 2011, et d’un montant\nde 6'195 fr. 10 avec intérêts à 5% dès le 18 janvier 2011. Pour l’essentiel,\ncette demande reconventionnelle implique, comme la demande principale,\nde définir la position respective du fournisseur de prestations et de\nl’assureur-maladie en cas de résiliation d’un contrat d’assurance avec\neffet rétroactif. Dans cette mesure, elle est recevable. La recevabilité de\ncette demande reconventionnelle prête en revanche à discussion dans la\nmesure où l’argumentation présentée par CSS Assurance-maladie SA\nsemble également mettre en cause la responsabilité de l’Etat de Vaud\npour le retard que l’OCC aurait pris pour statuer sur l’obligation\nd’assurance de E.________. On peut se demander, en effet, si une demande\nreconventionnelle peut être adressée au Tribunal arbitral des assurances\npour une prétention qui n’est pas dirigée contre l’Etat de Vaud en tant que\nfournisseur de prestations médicales, mais en tant que responsable d’un\nservice administratif tel que l’OCC. La question doit demeurer ouverte dès\nlors que la demande reconventionnelle est, quoi qu’il en soit, mal fondée,\npour les motifs exposés ci-après.\n\n2. Le demandeur principal fonde ses prétentions sur le système\ndu tiers payant prévu par l’art. 42 al. 2 LAMal et l’art. 7 al. 1 de la\nConvention relative à la valeur du point taxe TARMED, conclue par\nsantésuisse, d’une part, et la Fédération des hôpitaux vaudois (FHV) et le\nK.________, d’autre part, le 8 février 2008 (ci-après : Convention relative à\nla valeur du point taxe TARMED). Il soutient qu’il appartient à l’assureur de\nvérifier si les personnes qui souhaitent s’affilier à l’assurance obligatoire\ndes soins en cas de maladie remplissent bien les conditions d’affiliation.\nDès lors qu’il a affilié l’assuré, il doit assumer les coûts des traitement\neffectués sur présentation d’une carte attestant cette affiliation, à charge\npour lui – en cas de résiliation du contrat avec effet rétroactif – d’exiger la\n- 16 -\n\nrestitution des prestations auprès de la personne qui avait obtenu à tort la\ndélivrance d’une attestation d’assurance.\n\nLa défenderesse s’oppose aux prétentions du demandeur au\nmotif, principalement, que ce dernier aurait dû exiger une garantie de\npaiement pour les frais de traitement de E.________. Les responsables du\nK.________ étaient en effet en mesure de constater que les conditions\nd’une affiliation à l’assurance obligatoire des soins n’étaient pas remplies.\nOr, il leur appartenait de veiller à ce que les prestations dispensées\ncorrespondent bien à des prestations au sens de la LAMal. La\ndéfenderesse se réfère sur ce point à l’art. 14 de la Convention vaudoise\nd’hospitalisation somatique aiguë 2010 (CVHo), conclue entre la FHV, le\nK.________ et santésuisse le 11 décembre 2009 (ci-après : CVHo).\n\n3. a) Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les\nsoins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans\nles trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse\n(art. 3 al. 1 LAMal). Lorsque l’affiliation a lieu dans les délais prévus par\nl’art. 3 al. 1 LAMal, l’assurance prend effet dès la naissance ou la prise de\ndomicile en Suisse (art. 5 al. 1, 1ère phrase, LAMal). Les ressortissants\nétrangers qui disposent d'une autorisation de courte durée ou d'une\nautorisation de séjour, au sens des art. 32 et 33 de la LEtr (loi fédérale du\n16 décembre 2005 sur les étrangers; RS 142.20), valable au moins trois\nmois, sont tenus de s'assurer dans les trois mois qui suivent leur annonce\nau service compétent pour le contrôle des habitants. S'ils s'assurent à\ntemps, l'assurance prend effet dès la date de l'annonce du séjour. S'ils\ns'assurent plus tard, l'assurance prend effet dès l'affiliation (cf. art. 7 al. 1\nOAMal). La couverture d’assurance prend fin lorsque l’assuré cesse d’être\nsoumis à l’obligation de s’assurer (art. 5 al. 3 LAMal). Pour les\nressortissants étrangers qui disposent d’une autorisation de courte durée\nou d’une autorisation de séjour, au sens des art. 32 et 33 LEtr, valable au\nmoins trois mois, la couverture d’assurance prend fin au plus tard le jour\ndu départ effectif de Suisse ou à la mort de l’assuré (art. 7 al. 3 OAMal).\n- 17 -\n\nLe Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire\ncertaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires\nde privilèges, d'immunités et de facilités visées à l'art. 2, al. 2, de la loi du\n22 juin 2007 sur l'Etat hôte (art. 3 al. 2 LAMal). Il a ainsi exempté de\nl’obligation d’assurance les personnes qui séjournent en Suisse dans le\nseul but de suivre un traitement médical ou une cure (art. 2 al. 1 let. b\nOAMal).\n\n"}