{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK12-029305_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/c6b7fa1f-7958-4497-b282-98cff0df78c4", "Checksum": "8b9645d51c936befd30c1a23eab3d4b9"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK12.029305"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.029305"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 08:58:56", "Checksum": "7ebf7e9db890196512382009a99b5399", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.029305\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n Au demeurant, EasySana a suspendu ses paiements pour les\ntraitements ambulatoires dès le mois d’avril 2010 et a demandé des\nrenseignements complémentaires sur les motifs pour lesquels du\nnovoseven était prescrit à l’assuré. Dès le mois de juin 2010, elle a\nexpressément émis des doutes sur l’efficacité de ce traitement. En août,\npuis en décembre 2011, elle a finalement payé l’essentiel des montants\ndont elle requiert aujourd’hui la restitution pour répondre aux demandes\nrécurrentes et appuyées du CHUV et de l’Etat de Vaud, mais en précisant\nqu’elle en contestait le fondement et en se réservant le droit d’en\ndemander la restitution. Dans ces conditions, l’Etat de Vaud ne saurait lui\nobjecter aujourd’hui, sans violer les règles de la bonne foi, qu’elle devrait\ndésormais exiger exclusivement de l’assuré les éventuels montants versés\nindûment.\n- 25 -\n\n5. a) EasySana estime que tout ou partie des prestations\nfacturées concernent le traitement d’atteintes à la santé d’origine\naccidentelle et sont à la charge de l’assurance-accidents, non de\nl’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.\n\nb) Aux termes de l’art. 70 al. 1 LPGA, l'ayant droit peut\ndemander la prise en charge provisoire de son cas lorsqu'un événement\nassuré lui donne droit à des prestations d'une assurance sociale mais qu'il\ny a doute sur le débiteur de ces prestations. L’assurance-maladie, en\nparticulier, est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge, pour\nles prestations en nature et les indemnités journalières dont la prise en\ncharge par l'assurance-maladie, l'assurance-accidents, l'assurance\nmilitaire ou l'assurance-invalidité est contestée (art. 70 al. 2 LPGA).\n\nc) La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal a nié\nle caractère accidentel de l’événement du 17 janvier 2010, dans un arrêt\nAA 37/11 – 48/2012 du 4 juin 2012, confirmé le 4 juin 2013 par le Tribunal\nfédéral (cause 8C_531/2012). Cette question est donc définitivement\nréglée. Le caractère accidentel ou non d’autres événements survenus\nentre 2010 et 2012 fait l’objet d’une procédure opposant EasySana à la\nT.________ (cause AA 130/14). La question étant litigieuse, EasySana ne\npeut pas refuser de prester au motif que tout ou partie des prestations\nfournies par le CHUV à B.________ l’ont été pour le traitement d’atteintes\nd’origine accidentelle. Elle doit prendre provisoirement le cas à sa charge,\npour autant que les autres conditions du droit aux prestations soient\nremplies.\n\n6. a) EasySana conteste d’abord l’économicité du traitement au\nregard de son coût global sur une période de quelques années. Elle\nconteste également l’efficacité, l’adéquation et l’économicité des\nprestations du CHUV au motif que celui-ci aurait remis des doses\nexcessives de novoseven à B.________, utilisées à des fins prophylactiques\nalors que ce traitement ne devrait être administré que pour maîtriser un\nsaignement. EasySana soutient par ailleurs que le CHUV a renvoyé\n- 26 -\n\nl’assuré à domicile sans hospitalisation, ou après une trop brève\nhospitalisation, en lui remettant des doses de novoseven, alors qu’une\nhospitalisation ou une hospitalisation de plus longue durée aurait été\nnécessaire. Cela aurait eu pour conséquence la remise de doses plus\nimportantes de novoseven à l’assuré. En outre, cela aurait provoqué un\ntransfert de charges vers l’assurance obligatoire des soins, puisque le\ntraitement par novoseven remis pendant un séjour stationnaire est inclus\ndans le forfait par cas prévu par le tarif applicable, alors qu’en cas de\ntraitement ambulatoire, il est facturé séparément à l’assurance obligatoire\ndes soins. EasySana soutient, enfin, qu’un autre traitement de\nsubstitution, le feiba, aurait dû être administré.\n\nb) L’Etat de Vaud soutient pour sa part que le traitement\nlitigieux était efficace, adéquat et économique. Il conteste notamment tout\nrenvoi prématuré de l’assuré à domicile et allègue que les doses de\nnovoseven remises à B.________ l’ont été d’abord pour traiter une\nhémartrose récidivante du genou, puis pour qu’il en ait en réserve et\npuisse en administrer en cas de saignement. Il soutient que la surveillance\nmédicale mise en place dans ce contexte était suffisante et adéquate.\n\n7. a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire\ndes soins prend en charge le coût des prestations qui servent à\ndiagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations\ncomprennent notamment les médicaments prescrits par un médecin (art.\n25 al. 2 let. b LAMal). Comme on l’a vu, seules les prestations efficaces,\nappropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance\nobligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal.\n\nb) Une prestation médicale est efficace lorsqu'elle est\ndémontrée selon des méthodes scientifiques et qu’elle permet\nobjectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique\nrecherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; ATF 139 V 135 consid. 4.4.1). Elle\npeut être efficace si elle permet de limiter les symptômes d’une maladie,\nquand bien même elle n’en attaquerait pas les causes (ATF 143 V 95\nconsid. 3.1).\n- 27 -\n\n"}