{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK12-029305_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/c6b7fa1f-7958-4497-b282-98cff0df78c4", "Checksum": "8b9645d51c936befd30c1a23eab3d4b9"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK12.029305"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.029305"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 08:58:56", "Checksum": "7ebf7e9db890196512382009a99b5399", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK12.029305\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n bb) Selon l’art. 13 al. 2 let. c et d de la Convention-cadre\nTARMED, la Commission paritaire de confiance peut être saisie pour la\nvérification de factures contestées émanant d’hôpitaux et la vérification\ndes traitements hospitaliers selon les critères d’efficacité, d’adéquation et\nd’économicité mis au point par les parties. Il ressort toutefois du texte de\ncette disposition que la saisine de la Commission paritaire de confiance est\nune possibilité dont disposent les parties. Rien n’indique que les parties à\nla convention ont voulu faire de la saisine de la Commission paritaire de\nconfiance un préalable obligatoire à celle du Tribunal arbitral des\nassurances. Au demeurant, chacune des parties a saisi le Tribunal arbitral\ndes assurances de conclusions en paiement. Aucune des parties n’a pris\nde conclusion tendant à la constatation de l’irrecevabilité des conclusions\nde la partie adverse et chacune a procédé sans réserve après l’audience\nde conciliation du 24 octobre 2013. Il convient par conséquent d’entrer en\nmatière sur la demande et la demande reconventionnelle.\n\n2. La demande principale porte sur l’obligation d’EasySana de\npayer le solde des factures du CHUV pour les soins prodigués et les\nmédicaments remis à B.________ pour la période du 1er janvier 2010 au 31\ndécembre 2013, que l’Etat de Vaud chiffre comme suit : 287'259 fr. 65,\nplus un montant de 6'646 fr. 70, portant intérêt à 5 % l’an dès le 18 juillet\n2011, un montant de 12'280 fr. portant intérêt à 5 % l’an dès le 28 avril\n2012, un montant de 18'420 fr. portant intérêt à 5 % l’an dès le 26 mai\n2012, un montant de 61'400 fr. portant intérêt à 5 % l’an dès le 28 juillet\n2012 et un montant de 49'125 fr. 90 portant intérêt à 5 % l’an dès le 24\naoût 2013. Le montant total réclamé est ainsi de 435'132 fr. 25 (sans les\nintérêts). L’Etat de Vaud demande en outre la levée des oppositions aux\ncommandements de payer dans les poursuites n° [...] et [...] de l’Office\ndes poursuites et faillites du district de [...].\n- 23 -\n\nLa demande reconventionnelle porte sur l’obligation de l’Etat\nde Vaud de rembourser à EasySana un montant de 3'699'052 fr. 30,\nportant intérêt à 5 % l’an dès le 30 décembre 2011 et correspondant à des\nfactures acquittées pour des traitements qui n’étaient pas, selon\nEasySana, à la charge de l’assurance obligatoire des soins en cas de\nmaladie.\n\n3. a) Aux termes de l’art. 42 al. 2, 1ère phrase, LAMal, les\nassureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur\nest le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). Le système\ndu tiers payant est applicable indépendamment d’une convention entre\nfournisseurs de prestations et assureurs en cas de traitement hospitalier\n(art. 42 al. 2, 2ème phrase, LAMal).\n\nb) Les parties sont liées par la Convention-cadre TARMED ainsi\nque par la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED entre\nsantésuisse et la Fédération des hôpitaux vaudois (FHV) et le Centre\nhospitalier universitaire vaudois (CHUV ; ci-après : Convention relative à la\nvaleur du point taxe TARMED). Ces conventions s’appliquent notamment\naux traitements ambulatoires dispensés au CHUV. La Convention relative à\nla valeur du point taxe TARMED prévoit, à son art. 7 al. 1, que l’assureur\nest le débiteur de la rémunération de la prestation médicale (système du\ntiers payant). Le système du tiers payant est également applicable aux\nprestations stationnaires du CHUV, conformément à l’art. 42 al. 2, 2ème\nphrase, LAMal. Il est au demeurant prévu par l’art. 19 de la Convention\nvaudoise d’hospitalisation somatique aiguë 2010 (CVHo), qui lie les parties\n(pièce 153 produite par EasySana).\n\nCela étant, le litige concerne dans une large mesure le\npaiement de prestations correspondant à la remise d’un médicament pour\nun traitement ambulatoire. Il n’est pas certain que la Convention-cadre\nTARMED et la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED soient\napplicables pour le paiement d’une telle prestation, qui ne fait pas\ndirectement l’objet de la structure tarifaire TARMED. La question peut\ndemeurer ouverte, car elle n’est pas déterminante en l’espèce. A ce stade,\n- 24 -\n\non se limitera à constater que les parties ont appliqué le système du tiers\npayant pour les factures litigieuses, sans jamais le remettre en cause.\n\n4. a) L’Etat de Vaud oppose aux conclusions reconventionnelles\nd’EasySana que si des prestations doivent lui être restituées – ce qu’il\nconteste –, l’assureur-maladie doit exiger la restitution de la part de la\npersonne assurée, non du prestataire de soins.\n\nb) Conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal, seules les prestations\nefficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par\nl’assurance obligatoire des soins. Par ailleurs, selon l’art. 56 al. 1 LAMal, le\nfournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée\npar l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. La rémunération des\nprestations qui dépassent cette limite peut être refusée et le fournisseur\nde prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art.\n56 al. 2 LAMal). Dans le système du tiers payant, l’assureur a qualité pour\ndemander la restitution (art. 56 al. 2 let. b LAMal). Il résulte de ces\ndispositions qu’EasySana est en droit d’exiger de l’Etat de Vaud la\nrestitution des montants facturés par le CHUV pour des prestations qui ne\nrespecteraient pas les principes d’efficacité, d’adéquation et\nd’économicité.\n\n"}