{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK10-001755_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/b14c8845-425a-428e-8278-83f368824e39", "Checksum": "fd234b8d7d04d8140c11101aca2f5be3"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK10.001755"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK10.001755"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 03:42:52", "Checksum": "8d359b56c98b4af86a76292db13043ea", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK10.001755\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n d) Dans la présente espèce, les factures litigieuses ne se\nrapportent pas à des remises de médicament dépassant manifestement la\nlimitation quantitative. Les patients concernés recevaient régulièrement\ndes médicaments, dans le cadre de longs traitements ; à première vue, ce\nsont les limitations concernant les sédatifs qui étaient souvent en cause\n(c’est du reste l’hypothèse mentionnée dans les directives de l’OFSP). On\npeut concevoir différentes circonstances dans lesquelles le pharmacien est\namené à remettre une quantité excessive de ce type de médicaments, par\nexemple lorsqu’à la fin d’une période de facturation, le patient demande\nplusieurs emballages parce qu’il prévoit de s’absenter quelque temps de\nson domicile, ou parce qu’il a fait une consommation temporairement\nexcessive de ce médicament qu’il prend durablement. Dans de telles\ncirconstances, le dépassement de la limitation quantitative peut être\nqualifié de léger, notamment parce qu’il peut être compensé par un achat\nmoindre lors de la prochaine période de facturation.\n\nPar conséquent, en l’absence de dépassement manifeste, le\nmécanisme de la convention RBP III – information de l’assuré par le\npharmacien, information du médecin traitant et du médecin-conseil, puis\nprise de position de l’assureur rendant applicable le système du tiers\ngarant – n’avait pas à être mis en œuvre. Le système du tiers payant\ndevait continuer à s’appliquer.\n\nLa marge que prévoit la convention, en instituant un\nmécanisme visant les cas de dépassement manifeste, et non pas ceux de\ndépassement léger ou occasionnel, n’est pas contraire au droit fédéral. Le\ncritère fixé est compatible avec l’art. 56 al. 2 LAMal car il n’impose pas,\ndès que l’assureur constate le moindre dépassement lors du contrôle\npériodique du nombre de points ou d’emballages (cf. directive OFSP, ch.\n4), un abandon du système du tiers payant au profit du système du tiers\ngarant. S’il fallait systématiquement, en pareil cas, engager un processus\nd’information du pharmacien, du patient et des médecins, avec\nrefacturation, cela rendrait complexe la mise en œuvre du principe\nd’économicité, alors que le régime des limitations quantitatives revêt déjà\n- 14 -\n\nune certaine complexité pour le pharmacien ; ainsi, dans les cas litigieux,\nil est constant que le pharmacien n’avait pas eu conscience d’un\ndépassement manifeste, car il est difficile d'avoir connaissance lors de la\nremise du médicament du nombre exact de points ou d’emballages encore\ndisponibles pour le patient jusqu’à la fin de la période de facturation. Les\ndirectives de l’OFSP ne prévoient du reste pas dans chaque cas de\ndépassement des limitations quantitatives un refus de prise en charge par\nl’assurance obligatoire des soins, puisqu’elles prescrivent aussi, comme la\nconvention RBP, une information préalable du patient, ce qui implique que\nle pharmacien ait d’emblée pu constater un dépassement d'une certaine\nimportance.\n\nEn définitive, le dépassement, dans les 20 cas litigieux, n’était\npas manifeste au sens de la convention, et le maintien du système du tiers\npayant en pareil cas est la solution la plus simple ou praticable. Une\norganisation simple des modalités de fourniture des prestations et de leur\nrémunération, avec le maintien du système du tiers payant tant que le\ndépassement des limitations quantitatives n’atteint pas un degré suffisant\npour être qualifié de manifeste, contribue finalement à faciliter le contrôle\nde l’économicité (cf. supra, consid. 3a) ; en effet, des démarches\ncomplexes – pour constater le dépassement et pour informer les\nintéressés – ne sont pas imposées automatiquement, ce qui rendrait le\ncontrôle de l’économicité globalement plus lourd et plus complexe.\n\nQuoi qu'il en soit, l'assureur-maladie ne peut se fonder –\ncomme il le fait en l'occurrence – sur la seule constatation a posteriori (lors\ndu contrôle des factures transmises) d'un dépassement quantitatif des\nlimites imposées par la liste des spécialités, pour refuser de payer les\nfactures établies par les fournisseurs de prestations. Si l'assureur entend\nrefuser un tel paiement et donc s'écarter du système du tiers payant, il\ndoit procéder à une analyse détaillée de la situation, y compris le cas\néchéant sur le plan médical. A cet égard, il faut souligner que\nconformément à l'art. 43 al. 1 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la\npartie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), il revient à\nl'assureur d'examiner les demandes, de prendre d'office les mesures\n- 15 -\n\nd'instruction nécessaires et de recueillir les renseignements dont il a\nbesoin, au besoin en ayant recours aux services d'un expert indépendant\n(art. 44 LPGA), les frais d'instruction étant pris en charge par l'assureur\nayant ordonné les mesures art. 45 LPGA). Plus particulièrement, dans le\nprésent contexte, tant la convention RBP III que les directives de l'OFSP\nprévoient une intervention du médecin-conseil de l'assurance (cf. consid.\n3a supra), voire la récolte d'autres renseignements d'ordre médical (tel\nl’avis du médecin traitant). Dès lors, à défaut d'une telle instruction,\nl'assureur ne saurait prétendre – ainsi qu'il l'invoque dans le cas particulier\n– que le dépassement des prestations en cause se situerait hors du champ\nd'application de la LAMal.\n\n"}