{"Signatur": "VD_TC_020", "Spider": "VD_FindInfo", "Datum": "2021-01-01", "PDF": {"Datei": "VD_FindInfo/VD_TC_020_ZK10-001755_nodate.pdf", "URL": "https://prestations.vd.ch/pub/101623/api/decision/download/b14c8845-425a-428e-8278-83f368824e39", "Checksum": "fd234b8d7d04d8140c11101aca2f5be3"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["ZK10.001755"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK10.001755"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Waadt  Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Vaud  Tribunal arbitral"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral"}], "ScrapyJob": "446973/39/2237", "Zeit UTC": "10.04.2026 03:42:52", "Checksum": "8d359b56c98b4af86a76292db13043ea", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral ZK10.001755\nRegeste:\nTribunal arbitral\n\n Dans un arrêt rendu en 2006 (ATF 132 V 18), le Tribunal\nfédéral des assurances s’est prononcé, dans le cadre de l’application de la\nconvention RBP, sur la portée d’une limitation au sens de l’art. 73 OAMal\n(cf. supra, let. D), se rapportant alors aux indications médicales, et non\npas à la quantité. Dans un obiter dictum – puisque la contestation portait\nsur le contrôle des limitations thérapeutiques (savoir si le pharmacien est\ntenu d’exécuter les prescriptions du médecin) –, le TFA a exposé ce qui\nsuit : « En cas de dépassement du volume des prestations, entraînant une\ninformation de l'assuré et, éventuellement, du médecin prescripteur, le\npharmacien ne perd pas nécessairement son droit au remboursement\n- 11 -\n\ndirect par l'assureur des médicaments prescrits par le médecin. En tout\ncas l'annexe citée ne le prévoit pas explicitement ». Il n’y a pas à déduire\nune règle générale de cet obiter dictum. Cela étant, on voit que la\nrémunération du pharmacien, dans le système du tiers payant, n’est pas\nd’emblée exclue par la jurisprudence après la remise en quantité\nexcessive de médicaments de la liste des spécialités, sur prescription\nmédicale.\n\nQuoi qu’il en soit, si le médicament en question fait partie des\nprestations obligatoires au sens de la LAMal tant que la limitation\nquantitative n’est pas dépassée, on ne peut pas considérer qu’à partir du\ndépassement – pour la quantité dépassant le seuil –, la prestation\nchangerait automatiquement de nature pour ne plus être comprise dans la\nliste des prestations de l’art. 25 al. 2 LAMal. Pour que la remise de\nmédicaments soit traitée et facturée comme une prestation non\nobligatoire selon la LAMal, il faut encore que différentes conditions soient\nréalisées, comme on le verra ci-après.\n\nc) Il s’agit dès lors de déterminer comment mettre en œuvre la\nrègle de l’art. 56 al. 2 LAMal qui prévoit que la rémunération des\nprestations (au sens de l’art. 25 al. 2 LAMal) dépassant la limite\nquantitative peut être refusée. On relève que la loi ne prescrit pas une\ninterdiction de rémunération, mais laisse un certaine marge d’appréciation\nou d’interprétation (également dans le texte allemand : « kann die\nVergütung verweigert werden »).\n\nDans la convention RBP III, les dispositions sur le système de\nrémunération (annexe 3, art. 1) prévoient un mécanisme spécial en cas de\n« dépassement manifeste des limitations de quantité de la LS » : le\npharmacien qui constate ce dépassement doit informer l’assuré, et si le\ndépassement est persistant, il doit informer le médecin traitant et le\nmédecin-conseil de l’assurance. A contrario, ce mécanisme ne s’applique\npas lorsque le dépassement n’est pas manifeste.\n- 12 -\n\nC'est le lieu de relever qu'aux termes de l'art. 57 LAMal, le\nmédecin-conseil (en allemand « Vertrauensarzt », traduit dans la\nconvention par « médecin de confiance ») de l'assureur donne son avis à\nce dernier sur des questions médicales ainsi que sur des questions\nrelatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en\nparticulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont\nremplies (al. 4). Par ailleurs, les fournisseurs de prestations doivent donner\naux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs\ntâches selon l'al. 4. S'il n'est pas possible d'obtenir ces informations par un\nautre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l'assuré ; il doit\nen informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le\nrésultat de l'examen. Si les circonstances le justifient, l'assuré peut\ntoutefois exiger que l'examen soit effectué par un médecin autre que le\nmédecin-conseil (al. 6).\n\nLa nouvelle convention RBP IV, entrée en vigueur en 2010,\ncomplète la règle précitée de la convention RBP III (désormais au ch. 2 de\nl’art. 1 de l’Annexe 3) par la phrase suivante : « Le système du tiers garant\ns’applique dès l’instant où le pharmacien a été informé par l’assureur que\nles coûts des dépassements ne sont pas pris en charge ; dans ce cas,\ncette prestation doit être facturée comme prestation non obligatoire selon\nla LAMal ». La convention RBP IV n’est pas directement applicable aux\nfactures litigieuses, antérieures à 2010. Néanmoins, cette clause permet\nde mieux comprendre le mécanisme mis en place par les parties à la\nconvention tarifaire : le système du tiers payant peut demeurer applicable\naprès que l’assureur a constaté des dépassements, mais n’a pas encore\ninformé le pharmacien d’un refus de prise en charge. On peut en déduire\nque si l’assureur a renoncé à informer le pharmacien, c’est qu’il estimait\nqu’il n’y avait pas lieu, pour la prise en charge d’un médicament remis en\nquantité excessive, de remplacer le système du tiers payant par le\nsystème du tiers garant (où l’assuré est le débiteur de la prestation ; cf.\nart. 42 al. 1 LAMal). Les cas de dépassements manifestes sont bien\nentendu réservés : le dépassement manifeste peut en effet être constaté\npar le pharmacien indépendamment d’un avis ou d’une information de\nl’assureur.\n- 13 -\n\n"}