a) Par requête du 26 septembre 2011, H.________ a saisi le
Tribunal d'arrondissement de la Broye et du Nord vaudois d'une requête
de conciliation portant sur une atteinte à la personnalité et une
réclamation pécuniaire.

b) Dans le cadre de cette procédure de conciliation, H.________
a déposé une requête d'assistance judiciaire le 2 novembre 2011.
-3-

H.________ a joint un formulaire de demande d'assistance
judiciaire ne comportant aucune rubrique chiffrée et n'a produit aucune
pièce justificative à l'exception des sept dernières fiches de salaire (de
mars à septembre 2011).