(ci-après le débiteur),

résultant des contrats conclus ou à conclure en raison des relations
d'affaires avec la R.________.

Le cédant confirme également qu'il se reconnaît débiteur du titre
hypothécaire désigné ci-dessus. Si plusieurs personnes ont la qualité de
cédant, chacune d'entre elles confirme qu'elle se reconnaît débitrice
solidaire de ce titre hypothécaire.

Après en avoir pris connaissance, la ou les personne(s) soussignée(s)
reconnaît (reconnaissent) que les conditions spéciales figurant au verso, de
même que les conditions générales de la R.________ lui (leur) sont
applicables :