{"Signatur": "UR_OG_004", "Spider": "UR_Gerichte", "Datum": "2016-11-24", "PDF": {"Datei": "UR_Gerichte/UR_OG_004_2016-OG-V-15-46_2016-11-24.pdf", "URL": "https://www.ur.ch/_rte/publikation/9222", "Checksum": "66fd529740c57ca02fee9ff8d9414969"}, "Scrapedate": "2026-01-05", "Num": ["2016_OG V 15 46"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Uri Obergericht Verwaltungsrechtliche Abteilung 24.11.2016 2016_OG V 15 46"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Uri Obergericht Verwaltungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Uri  Verwaltungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Uri  Verwaltungsrechtliche Abteilung"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "KV. Art. 3 ATSG. Art. 1 Abs. 1, Art. 1a Abs. 2 lit. a und Art. 24 - 32 KVG. Mammareduktionsplastik. 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Dadurch, dass die Versicherte sich zu diesem Zeitpunkt\n(nach zweimaliger Ablehnung der Krankenkasse) bereits habe operieren lassen, sei sie das\nRisiko eingegangen, dass ihr die Kosten nicht erstattet würden. Zu überlegen wäre, dass im\nRahmen eines Gutachtens durch einen Facharzt Rheumatologie der rheumatologische\nStatus erhoben werden könnte. Dadurch könne allenfalls festgestellt werden, ob die\nBeschwerden aufgrund degenerativer Erkrankungen bestanden hätten. Ob dies aber in\nRelation zur Mammahyperplasie gebracht werden könne, sei fraglich.\n\n6. Zu prüfen ist als erstes, ob die Hypertrophie körperliche oder psychische\nBeschwerden mit Krankheitswert verursacht hat und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser\nkrankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache war, wobei gemäss\nübereinstimmender Auffassung der Parteien Verspannungen im Nacken- und\nRückenbereich, Spannungskopfschmerzen und Einschneiden der BH-Träger zur Diskussion\nstehen.\n\na) Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom\n9. September 2015 gestützt auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes davon aus, dass die\nBeschwerden der Beschwerdeführerin vorwiegend auf eine degenerative Veränderung im\nBereiche der Wirbelsäule zurückzuführen seien, ansonsten die Mammahypertrophie bereits\nviel früher Beschwerden hätte verursachen müssen. Sie verneinte einen\nKausalzusammenhang zwischen den Rückenbeschwerden und der Mammahypertrophie.\n\nb) Die Beschwerdeführerin bringt dagegen vor, als sich ihre seit jeher grossen\nBrüste im Rahmen der Menopause nochmals deutlich vergrössert hätten, seien vermehrt\nstarke bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen aufgetreten. Die Symptome seien\nihr zwar schon bekannt gewesen, doch habe die zusätzliche Brustvergrösserung zu einer\ndeutlichen Zuspitzung der Problematik geführt. Eine degenerative Erkrankung sei bei ihr\nnoch nie diagnostiziert worden. Als 61-jährige Frau mit gutem sozialem Umfeld, Mutter dreier\nerwachsener Kinder und Grossmutter mehrerer Enkelkinder sei sie mit sich und ihrem Leben\nzufrieden und habe kein Bestreben, ihr Äusseres aufgrund irgendwelcher Schönheitsideale\noperativ verändern zu lassen.\n\n7. Vorab ist festzuhalten, dass die Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer\nLeistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt\nder Umstand, dass gemäss Aussage der Beschwerdeführerin nach der Operation vom 25.\nNovember 2014 die Beschwerden schlagartig verschwunden seien (Beschwerde S. 8), nicht\nohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahypertrophie die Ursache der geklagten\nBeschwerden war (BGE 130 V 303 E. 5.2). Umgekehrt könnte auch bei Ausbleiben des\nangestrebten Erfolges nicht auf fehlende Kausalität geschlossen werden.\n\na) Das Argument der Beschwerdegegnerin, es sei nur eine Synmastie\ndiagnostiziert, was aufgrund der vorliegenden Dokumente eindeutig keinen Krankheitswert\nbegründe, verfängt nicht. So hat der Operateur Dr. med. J.G. Poëll schon im\nKostengutsprachegesuch (vom 09.10.2014) von einer Mammahypertrophie gesprochen,\nderen Vorliegen der Vertrauensarzt offenbar nicht bezweifelte (siehe beispielsweise dessen\nStellungnahme vom 13.10.2014). Zudem ist nicht das Vorliegen eines bestimmten\nBeschwerdebildes entscheidend, sondern ob die Beschwerden erheblich sind (siehe oben E.\n4d).\n\nb) Die von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien \"Gewebereduktion von 500\nGramm oder mehr beidseits\" sowie \"keine Adipositas\" werden von der Beschwerdeführerin\nklar erfüllt. So betrug ihr Gewicht unbestrittenermassen seit jeher 57 kg bei einer\nKörpergrösse von 160 cm, was einem BMI von 22.3 entspricht (vergleiche vorstehend E. 4e).\nIm Operationsbericht vom 25. November 2014 ist die Rede von \"Liposuction 300ml je Seite\"\nsowie \"Resektion von 520g links, 510g rechts\". Insgesamt wurde demzufolge pro Seite\ndeutlich mehr als 500 Gramm Gewebe entfernt, gemäss Dr. med. J.G. Poëll rund 800\nGramm pro Seite (Bericht vom 01.12.2014). Beides sind Indizien für das Vorliegen eines\nKausalzusammenhangs zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der\nMammahypertrophie.\n\n"}