{"Signatur": "UR_OG_004", "Spider": "UR_Gerichte", "Datum": "2016-11-24", "PDF": {"Datei": "UR_Gerichte/UR_OG_004_2016-OG-V-15-46_2016-11-24.pdf", "URL": "https://www.ur.ch/_rte/publikation/9222", "Checksum": "66fd529740c57ca02fee9ff8d9414969"}, "Scrapedate": "2026-01-05", "Num": ["2016_OG V 15 46"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Uri Obergericht Verwaltungsrechtliche Abteilung 24.11.2016 2016_OG V 15 46"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Uri Obergericht Verwaltungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Uri  Verwaltungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Uri  Verwaltungsrechtliche Abteilung"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "KV. Art. 3 ATSG. Art. 1 Abs. 1, Art. 1a Abs. 2 lit. a und Art. 24 - 32 KVG. Mammareduktionsplastik. 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Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a\nAbs. 2 lit. a KVG).\n\nb) Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln\n25 - 31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32 - 34\nfestgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln\n25 - 31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer\nKrankheit und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen\ngemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ambulant oder stationär durchgeführten\nUntersuchungen und Behandlungen durch Ärzte und Ärztinnen (lit. a Ziff. 1) sowie den\nAufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e).\n\nc) In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur\nKostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25 - 31 KVG wirksam,\nzweckmässig und wirtschaftlich (abgekürzt: WZW) sein müssen (Satz 1), wobei die\nWirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2).\n\nd) Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen\nRechtsprechung (vergleiche BGE 121 V 213 f. E. 4 und 5), welche im Rahmen der in Art. 32\nAbs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen\nauch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit hat (BGE K\n15/04 vom 26.08.2004 E. 2.1; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357; vergleiche auch BGE 130 V\n301 E. 2), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann\neine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder\npsychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung\ndieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist (RKUV 1994\nNr. K 931 S. 57 E. 2b). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten\nBeschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem\nästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei\ngenügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der\nMammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der\nüberwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 E. 3c/aa) erstellt sind; die blosse\nMöglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng\nwissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 f. E. 3b).\n\ne) Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht\nin ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine\nMammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit\ngenügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits\nvorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden\ngeltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können, und keine\nAdipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass\nIndex (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2)\ngrösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu.\nEr bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals \"keine Adipositas\" im\nRahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusammenhangs zwischen den\ngeklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie (BGE 130 V 301 E. 3;\nRKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5ac; BGE K 171/00 vom 29.01.2001 E. 2c).\n\nf) Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren\nVergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob konservative\nMassnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame\nalternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist\nweiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt\neine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik (BGE 130 V 304 ff. E. 6.1 und 6.2.3;\nBGE K 15/04 vom 26.08.2004 E. 2.1).\n\n5. Die Entwicklung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin präsentiert\nsich – unter Berücksichtigung der wichtigsten medizinischen Akten – wie folgt:\n\na) Dr. med. J.G. Poëll, Facharzt FMH für Plastisch-rekonstruktive und ästhetische\nChirurgie, St. Gallen, hält im Kostengutsprachegesuch vom 9. Oktober 2014 fest, die\nPatientin leide schon lange und zunehmend unter ihrer Mammahypertrophie mit einem\nÜbergewicht von circa 800 bis 900 Gramm je Seite ohne wesentliche Asymmetrie und\nangedeuteter Synmastie. Dieses Übergewicht führe bei der normalgewichtigen Patientin\n(166 cm / 55 kg) zu Einschneiden der BH-Träger und zu starken Verspannungen im Nackenund Schulterbereich sowie auch zu Spannungskopfschmerzen. Sie habe schon mehrmals\nerfolglos Physiotherapie gehabt. Zur Linderung bleibe somit nur die\nMammareduktionsplastik.\n\n"}