| | __________ __________, Via __________ __________, __________, Procuratore pubblico Antonio Perugini, __________, __________, Municipio di __________, __________, __________, Via __________ __________, __________, Avv. __________, Via __________, __________, | Il giudice: La segretaria: Distinta spese: Tassa di giustizia fr. 100.-- Spese postali e telefoniche fr. 50.-- Totale fr. 150.--