Comando della Polizia cantonale, __________,
Sezione esecuzione pene e misure, __________,
Servizio di coordinamento cantonale in materia di casellario giudiziale, __________,
Ufficio giuridico della circolazione, __________ (__________),
Ufficio del GIAR, __________.
Il giudice: La segretaria:
Distinta di pagamento a carico di __________ __________
fr. 100.– multa
fr. 100.– totale