Auf der Vorderseite kann sich der Empfänger des Formulars je nach Rubrik als Opfer oder als Geschädigter bezeichnen; in der Rubrik "Opfer" kann er seine Zivilforderung unter dem Titel "Entschädigung" oder "Genugtuung" geltend machen, und in der Rubrik "Geschädigter" kann er seine Forderung als "Deliktsgut", als "Sachschaden" oder als "andere finanzielle Einbusse" anmelden. Schliesslich wird im Formular darauf hingewiesen, dass die Zivilklage zu substantiieren ist und auch Belege einzureichen sind.