{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2024-1_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "415878e4c95a4b3bb332af29d6bbace2"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2024-1_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2024_1_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f29e1cc944172c268e18ad5a4d5b2cbb0c8573b78a5b14650a12678bb26716b896a59d7587637775d46eb248e8486927fbd7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f29e1cc944172c268e18ad5a4d5b2cbb0c8573b78a5b14650a12678bb26716b896a59d7587637775d46eb248e8486927fbd7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2024_1", "Checksum": "28aa7741f10eb9d0716f78bb6aeeab5a"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2024 1"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2024 1"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2024 1"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2024 1"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Schiedsgericht (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 KVG; Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 i.V.m. 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SBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 872 ff.) oder\ndie systematische retrospektive Einzelfallkontrolle des ärztlichen Behandlungsverhaltens während einer bestimmten Periode (analytische Methode; SBVR Soziale\n\n21\nSicherheit-Eugster, E., Rz. 875) und auch nicht die stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung. Denn rechtsprechungsgemäss handelt es sich bei der\nanalytischen Methode um eine Alternativmethode zur statistischen Methode. Es\nkann nicht die Absicht der Vertragspartner gewesen sein, sich zwar auf eine statistische Methode zu einigen (welcher gemäss Bundesgericht der Vorzug zu geben\nist; Urteil BGer 9C_570/2015 vom 6.6.2016 E. 3.3), dieser aber - bei Auffälligkeit -\nzwingend zusätzlich noch eine aufwändige analytische Methode anzufügen, welche nicht ohne Analyse der konkreten individuellen Patientendaten auskommt.\nEntgegen der Auffassung der Kläger ist die 'Einzelfallanalyse', mit welcher der im\nScreening erkannten Kostenauffälligkeit weiter nachgegangen wird, also nicht im\nSinne der herkömmlichen analytischen Prüfmethode (alternativ zur statistischen\nMethode) zu verstehen (vgl. auch erwähntes Leiturteil BGer 9C_135/2022 vom\n12.12.2023 E. 5.2.4 und 5.8.3).\n\n5.5.4 Im Bericht zur neuen Screening-Methode halten die Vertragsparteien fest,\nnach der Detektion statistisch auffälliger Ärzte müssten diese nach wie vor im Rahmen einer umfassenden Einzelfallbeurteilung bezüglich der Wirtschaftlichkeit ihrer\närztlichen Leistungserbringung durch santésuisse eingehend überprüft werden;\nerst dann könne entschieden werden, ob ein Arzt wirtschaftlich arbeite (SAEZ 2018\nS. 1390 f.). Die FMH schreibt in ihrem Positionspapier (vom 12.12.2019), der Vertrag regle einzig die statistische Screening-Methode selbst. Die nachgelagerten\nadministrativen Prozesse der Wirtschaftlichkeitsüberprüfung durchgeführt von\nsantésuisse seien nicht Vertragsgegenstand; die nachgelagerte Einzelfallanalyse\nder erbrachten Leistungen der auffälligen Leistungserbringer werde wie bisher im\nAnschluss an das statistische Screening-Verfahren durchgeführt. Ein positives\nScreening-Resultat sei noch kein Beweis für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung durch den Arzt. Erst im Rahmen einer nachgelagerten Einzelfallanalyse\nkönne nach Erklärungen für die vergleichsweise hohen Kosten einer auffälligen\nPraxis gesucht werden. Und santésuisse selbst hält in ihrer Dokumentation der\nUmsetzung des Regressionsmodells fest, auffällige Kosten heisse nicht per se,\ndass der Arzt unwirtschaftlich arbeite. \"Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der\nangewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt\neine Einzelfallprüfung durch santésuisse. Die Einzelfallprüfung ist eine individuelle\nBeurteilung des statistisch auffälligen Arztes, in deren Rahmen der Arzt Gelegenheit hat, sein Kostenbild zu begründen. Die Einzelfallprüfung ist nicht zu verwechseln mit der sogenannten analytischen Methode. Es werden in der Einzelfallprüfung durch santésuisse keine Patientendossiers eingesehen\" (Dokumentation Umsetzung Regressionsanalyse, santésuisse, S. 3).\n\n22\n5.5.5 Nachdem sich der neue Vertrag 2023 näher mit dem zweiten Schritt der 'Einzelfallanalyse' befasst, rechtfertigt es sich, diesen Vertrag auslegend beizuziehen,\nauch wenn er auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar ist. Er regelt die genannte\n'Einzelfallanalyse' wie folgt (Vertrag 2023 Ziff. 2 Abs. 4 und 5; vgl. auch Müller,\na.a.O., S. 33):\nWeist ein Leistungserbringer auffällige Kosten auf, so heisst dies nicht per se, dass\nder Leistungserbringer unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im\nSinne der angewandten Methode auffälliger Leistungserbringer unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, wird bei Leistungserbringern mit erhöhten lndexwerten unter anderem auf der Basis des Regressionsberichts eine erste interne Einzelfallanalyse\ndurch santésuisse […] durchgeführt. Ziel ist jeweils die Plausibilisierung des erhöhten lndexwertes. […] Kann hierdurch der Verdacht auf unwirtschaftliche Leistungserbringung nicht beseitigt werden und werden Rückforderungen gestellt, werden\ndem Leistungserbringer ab dem Statistikjahr 2022 die zu diesem Zeitpunkt relevanten Überlegungen in der Regel offengelegt.\n\nDem Leistungserbringer wird im Rahmen des rechtlichen Gehörs Gelegenheit gegeben, seine Sicht darzulegen. Dabei geht es darum, dass der Leistungserbringer\ndie Möglichkeit erhält, allfällige im Rahmen der Screening-Methode nicht berücksichtigte Praxisbesonderheiten objektiv und nachvollziehbar aufzuzeigen, welche\nseine Praxis wesentlich von den Leistungserbringern seines Vergleichskollektivs unterscheiden und darum zu einem erhöhten Regressionsindexwert führen. Die vom\nLeistungserbringer vorgebrachten Sachverhalte sind durch santésuisse und/oder\ndie Versicherer zu prüfen und bei Relevanz zu berücksichtigen. Macht der Leistungserbringer das Vorliegen von Praxisbesonderheiten geltend, ist er beweispflichtig.\n\n"}