{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2024-1_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "415878e4c95a4b3bb332af29d6bbace2"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2024-1_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2024_1_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f29e1cc944172c268e18ad5a4d5b2cbb0c8573b78a5b14650a12678bb26716b896a59d7587637775d46eb248e8486927fbd7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f29e1cc944172c268e18ad5a4d5b2cbb0c8573b78a5b14650a12678bb26716b896a59d7587637775d46eb248e8486927fbd7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2024_1", "Checksum": "28aa7741f10eb9d0716f78bb6aeeab5a"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2024 1"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2024 1"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2024 1"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2024 1"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Schiedsgericht (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 KVG; Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 i.V.m. 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Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Statistikjahr 2019) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern\n\n 15\nbegründet das Berner Schiedsgericht damit, dass der Regressionsindex totale\nKosten nur für die Gesamtbetrachtung, nicht aber die Rückforderung massgebend\nsei; für die übrigen Kostenarten (Medikamenten-, Labor-, MiGEL- und Physiotherapiekosten) seien keine separaten, nur die direkten Kosten erfassenden Regressionsindizes ausgewiesen, weshalb eine Rückforderung insoweit nicht erfolgen\nkönne (Urteile 200 19 551 SCHG vom 18.1.2022 E. 6; 200 20 869 SCHG vom\n18.1.2022 E. 6.6; 200 21 519 SCHG vom 9.3.2022 E. 7).\n\n3.5.1 Mit Vertrag vom 27. Dezember 2013 / 16. Januar 2014 haben sich die FMH\n(seitens Leistungserbringer) und santésuisse sowie curafutura (seitens Versicherer) gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit festgelegt. Das Bundesgericht\nhat diese Methode zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare\nwegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit als zulässig anerkannt (BGE 144\nV 79; Urteil BGer 9C_656/2020 vom 22.9.2021 E. 3.2).\n\n3.5.2 Im erwähnten Vertrag vereinbarten die Vertragsparteien, dass das Varianzanalysemodell weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1). In Verwirklichung dieser Absicht liess\ndie tarifsuisse ag einen Methodenbericht zur methodischen Weiterentwicklung der\nWirtschaftlichkeitsprüfung erstellen, der ein zweistufiges ökonometrisches Modell\nmit Einzug von Morbiditätsvariablen vorschlug (vgl. Methodenbericht B,S,S. Volkswirtschaftliche Beratung AG, Boris Kaiser, 8.3.2016). Im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura erstellte die Firma Polynomics 2017 basierend auf dem Methodenbericht eine Studie, in welcher der Vorschlag datenbasiert umgesetzt und\nempirisch getestet (Simulationsrechnungen) sowie im Detail beschrieben wurde\n(vgl. Schlussbericht Polynomics, Weiterentwicklung der statistischen Methode zur\nPrüfung der Wirtschaftlichkeit, Sept. 2017). Das Ziel des so entwickelten zweistufigen Regressionsmodells ist es, denjenigen Teil der Kosten eines Leistungserbringers zu identifizieren, welcher nicht durch die Alters- und Geschlechterstruktur\nsowie die Morbidität der Patienten erklärt wird. Dieser Teil der Kosten ist ein Mass\nfür den individuellen Praxisstil des Arztes. Er ist die Basis für das statistische\nScreening potentiell unwirtschaftlich behandelnder Leistungserbringer. Der in der\nersten Stufe abgebildete individuelle Praxisstil wird auf der zweiten Stufe des Modells um die kostenrelevanten Einflüsse des Standortkantons und der Facharztgruppe bereinigt, um auch kantonsspezifische sowie facharztgruppenspezifische\nFaktoren zu berücksichtigen. Schliesslich wird der Indexwert des Leistungserbringers in Bezug auf die Facharztgruppe berechnet, der angibt, um wie viel Prozent\n\n16\ndie Kosten einer Praxis über dem erwarteten Wert liegen (vgl. Schlussbericht Polynomics AG; Dokumentation santésuisse, Umsetzung Regressionsmodell).\n\n3.5.3 Die so weiterentwickelte Screening-Methode wurde von der FMH, santésuisse und curafutura akzeptiert. Mit dem Vertrag betreffend die Screening-Me-\nthode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG\n(unterzeichnete Version vom 20.3.2018; K-act. 9) einigten sich die Leistungserbringer und Versicherer, ab Statistikjahr 2017 als Screening-Methode zur Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten gemäss KVG die zweistufige Regressionsanalyse gemäss Schlussbericht Polynomics AG festzulegen (der Schlussbericht\nPolynomics AG bildet als Anhang Teil des Vertrages). Dieses zweistufige Modell\nberücksichtigt auf der ersten Stufe neben Alter und Geschlecht der Patienten zusätzlich die Morbiditätsfaktoren Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen\nder Patienten und Spitalaufenthalt der Patienten im Vorjahr. Auf der zweiten Stufe\nwerden die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe berücksichtigt. Diese Screening-Methode erfolgt auf Basis der Branchendaten der Versicherer (Daten- und Tarifpool der SASIS AG). Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das gemäss Vertrag nicht per se, dass er unwirtschaftlich\narbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch\nsantésuisse (vgl. zum Vertrag betreffend die Screening-Methode; K-act. 9;\nSchlussbericht Polynomics, Sept. 2017; Kessler/Brunner/Trittin, Neue Screening-\nMethode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, SAEZ 2018 S. 1390 ff.; Positionspapier der FMH: Neue statistische WZW-Screening-Methode der Krankenversicherer - Kurz erklärt, 12.12.2019, publiziert www.fmh.ch; santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung, Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells,\n19.8.2020; publiziert www.tarifsuisse.ch).\n\n"}