{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2024-1_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "415878e4c95a4b3bb332af29d6bbace2"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2024-1_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2024_1_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f29e1cc944172c268e18ad5a4d5b2cbb0c8573b78a5b14650a12678bb26716b896a59d7587637775d46eb248e8486927fbd7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f29e1cc944172c268e18ad5a4d5b2cbb0c8573b78a5b14650a12678bb26716b896a59d7587637775d46eb248e8486927fbd7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2024_1", "Checksum": "28aa7741f10eb9d0716f78bb6aeeab5a"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2024 1"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2024 1"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2024 1"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2024 1"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Schiedsgericht (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 KVG; Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 i.V.m. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Statistikjahr 2019) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern"}], "ScrapyJob": "446973/76/493", "Zeit UTC": "11.01.2026 23:54:32", "Checksum": "47dcbd6d212ccae7178e275c1159f9bc", "Chunktext": "Auszug aus dem Entscheid Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2024 1\nRegeste:\nSchiedsgericht (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 KVG; Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 i.V.m. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Statistikjahr 2019) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern\n\n3.4.3 Die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, ist aufgrund einer\nGesamtbetrachtung der totalen direkten und veranlassten Kosten des Leistungserbringers zu beantworten. Massgebend ist der Gesamtkostenindex. Liegt dieser\ninnerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist - in einem zweiten Schritt - zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht (nicht ausgeschlossen sind ggf. andere Massnahmen gemäss Art.\n59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4). Die Rückerstattungspflicht bezieht sich somit nur auf die (totalen) direkten Kosten (einschliesslich\nder abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten\n(Urteil BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 mit Hinweis auf BGE 137 V 43 E. 2.5.5;\nSBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 914).\n\n3.4.4 Ergibt die statistische Methode für den geprüften Leistungserbringer einen\nWert, der über dem Toleranzwert liegt, so begründet dies praxisgemäss die Tatsachenvermutung unwirtschaftlicher Behandlung (SBVR Soziale Sicherheit-Eugs-\nter, E., Rz. 904). Es ist dann Sache des Leistungserbringers, den Vermutungsbeweis der Unwirtschaftlichkeit zu widerlegen, indem er Besonderheiten seiner Praxis nachweist (Urteil Schiedsgericht Genf ATAS 935/2023 vom 30.11.2023 E.\n14.2.2). Sind die behaupteten Praxisbesonderheiten nicht mindestens mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beweisen (Urteil BGer K 83/05\nvom 4.12.2006 E. 7), so schlägt die Beweislosigkeit zum Nachteil des Leistungserbringers aus (vgl. aber unten E. 5.5.6). Anerkannte Praxisbesonderheiten können zudem zu einer Ausweitung des Toleranzbereichs führen (vgl. oben E. 3.4.2).\nDiese ist indes nicht leichthin vorzunehmen, erlaubt der ohnehin anzuwendende\nToleranzbereich nämlich, bereits eine Anzahl nicht genau bezifferbarer Besonderheiten der Arztpraxis aufzufangen (vgl. Urteile BGer 9C_656/2020 vom 22.9.2021\nE. 4.5.1; 9C_732/2010 vom 7.4.2011 E. 4.2).\n\n3.4.5 Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Methode um\nRückerstattung angegangene Leistungserbringer hat aus Gründen des rechtlichen\nGehörs einen Anspruch darauf, in die für den Wirtschaftlichkeitsvergleich heran-\n\n14\ngezogenen Daten Einsicht zu nehmen. Dazu gehört grundsätzlich alles, was notwendig ist, um das Zustandekommen der massgebenden Indizes nachvollziehen\nzu können. Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie - in anonymisierter Form - deren individuelle Daten aus dem santésuisse-Datenpool offenzulegen (SVR 2011 KV Nr. 15 S.\n59 E. 4.4; Urteil BGer 9C_558/2018 vom 12.4.2019 E. 7.2).\n\n3.4.6 Weist der Regressionsindex eine unwirtschaftliche Praxistätigkeit aus und ist\ndie Voraussetzung für eine Rückerstattung erfüllt (vgl. oben E. 3.4.3), d.h. der Leistungserbringer vermag auch keine seine auffälligen Kosten begründenden Praxisbesonderheiten nachzuweisen, so ist der Leistungserbringer rückerstattungspflichtig. Hinsichtlich rechnerischer Bestimmung des Rückforderungsbetrages steht den\nSchiedsgerichten ein gewisser Beurteilungs- und Ermessensspielraum offen. Zu\nbeachten ist aber immerhin, dass die Berechnung auf dem Index der totalen direkten Kosten zu basieren hat, da sich die Rückerstattungspflicht nur auf diese bezieht (vgl. zuvor E. 3.4.3). Beachtlich ist ebenso, dass bei einer Klage einer Gruppe\nvon Versicherern diese nur den Betrag einklagen kann, den die Mitglieder dieser\nGruppe geleistet haben (SBVR Soziale-Sicherheit-Eugster, E., Rz. 924).\n\nDas Bundesgericht anerkannte bei der ANOVA-Methode die Formel Rückforderungsbetrag = [total direkte Kosten - Kosten Praxisbesonderheiten] x [(Index direkte Kosten - Toleranzwert) / Index direkte Kosten] als nicht bundesrechtswidrig\n(Urteil BGer 9C_517/2017 vom 8.11.2018 E. 4 und 6.3).\n\nDas Schiedsgericht Zürich berechnete den Rückforderungsbetrag bei Anwendung\nder zweistufigen Regressionsanalyse nach der Formel Rückforderungsbetrag =\n[total direkte Kosten / Regressionsindex totale Kosten] x [Regressionsindex totale\nKosten - Toleranzwert] (vgl. SR.2019.00011 vom 28.8.2020 E. 3.5; SR.2021.0003\nvom 25.3.2023 E. 3.5).\n\nDas Schiedsgericht Genf (Urteil ATAS 935/2023 vom 30.11.2023 E. 25) rechnete\nnach der Formel: Rückforderungsbetrag = [totale Kosten / Regressionsindex totale\nKosten] x [Regressionsindex totale Kosten - Toleranzwert] x [totale direkte Kosten\n/ totale Kosten]. Es handelt sich damit um die nämliche Formel, wie sie das\nSchiedsgericht Zürich (in gekürzter Formel) anwendet.\n\nDas Schiedsgericht Kanton Bern wandte (ebenfalls bei der zweistufigen Regressionsanalyse) folgende Formel an: Rückforderungsbetrag = Total direkte Arztkosten\nx [(Regressionsindex direkte Arztkosten - Toleranzwert) / Regressionsindex direkte Arztkosten] oder (gekürzte Formel): Total direkte Arztkosten - [total direkte\nArztkosten x Toleranzwert] / Regressionsindex direkte Arztkosten. Diese Formel\n\n"}