{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2024-1_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "415878e4c95a4b3bb332af29d6bbace2"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2024-1_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2024_1_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f29e1cc944172c268e18ad5a4d5b2cbb0c8573b78a5b14650a12678bb26716b896a59d7587637775d46eb248e8486927fbd7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f29e1cc944172c268e18ad5a4d5b2cbb0c8573b78a5b14650a12678bb26716b896a59d7587637775d46eb248e8486927fbd7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2024_1", "Checksum": "28aa7741f10eb9d0716f78bb6aeeab5a"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2024 1"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2024 1"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2024 1"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2024 1"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Schiedsgericht (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 KVG; Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 i.V.m. 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Juli 2018 / 15. August 2018 / 23. August 2018 zur Anwendung (nachfolgend Vertrag 2018). Hierbei werde in einem zweistufigen Verfahren ein Regressionsindex ermittelt. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkrankten eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100\nPunkten deutlich überschreiten würden, gälten als statistisch auffällig. Für die Beurteilung der (Un-) Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index 'totale Kosten'.\nGemäss konstanter Praxis zur früheren ANOVA-Methode, werde das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt, wenn der Index 'totale Kosten' den Toleranzbereich von 120\n- 130 Punkten überschreite; diesfalls sei der Arzt zur Rückerstattung verpflichtet.\nDie neue, verfeinerte zweistufige Regressionsanalyse habe gegenüber der bisherigen Methode eine erhöhte Aussagekraft; es sei das erheblich bessere Verfahren\nhinsichtlich der Überprüfbarkeit der Wirtschaftlichkeit der Ärzte in freier Praxis.\nDies rechtfertige die Obergrenze des Toleranzbereiches nicht höher als 120 Indexpunkte festzulegen. Wer bei der zweistufigen Regressionsanalyse den Indexwert von 120 Punkten überschreite, sei entsprechend zur Rückerstattung verpflichtet.\n6\n2.1.2 Auf Basis dieser zweistufigen Regressionsanalyse weise die Beklagte im\nStatistikjahr 2019 einen Regressions-Index 'totale Kosten' von 259 Punkten aus.\nSie werde dabei mit dem Kollektiv der Facharztgruppe Kinder- und Jugendmedizin\nverglichen, welche schweizweit für das Statistikjahr 2019 1'128 Ärztinnen und\nÄrzte umfasse, wobei in der Vergleichsgruppe nur ZSR-Nummern/Praxen erfasst\nseien, welche im betreffenden Statistikjahr mindestens 50 Erkrankte oder mindestens Fr. 100'000 totale Bruttoleistungen aufgewiesen hätten. Der berechnete Regressionsindex sei damit statistisch aussagekräftig.\n\nDie Kostenüberschreitung um 139 Indexpunkte (259 Punkte abzüglich Toleranzbereich von 120 Punkten) sei als unwirtschaftliche Behandlungsweise zu qualifizieren. Es ergebe sich folgende Kostenüberschreitung:\nTotale Kosten (TK) Fr. 552'380\nTotale direkte Kosten (TDK) Fr. 400'121\nRegressions-Index (RI) 259\nToleranzbereich (TB) 120\n\nDie Berechnung der Rückforderungssumme gemäss Formel Regressionsanalyse\nlaute: (TK / RI) x (RI - TB) x (TDK / TK) = Rückforderungssumme. Dies ergebe\neinen Betrag von Fr. 214'737.00. Der Marktanteil der Kläger betrage 50.2% und\ndie Rückforderungssumme der Kläger für das Statistikjahr 2019 entsprechend\nFr. 107'882.00.\n\n2.1.3 Eventualiter, falls die Rückforderungssumme nach der zweistufigen Regressionsanalyse (Screening-Methode) als neue, von der FMH, santésuisse und curafutura vereinbarte Methode nicht anerkannt werde, sei der Rückforderungsbetrag\nnach der anerkannten ANOVA-Methode zu bestimmen und antragsgemäss auf\nFr. 95'218.00 festzulegen, nämlich:\nTotal direkte Kosten: Bruttoleistung (TDK) Fr. 400'121\nANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medikamente) (AIDK) 247\nToleranzbereich (TB) 130\n\nDie Berechnung der Rückforderungssumme gemäss Formel der ANOVA-Methode\nlaute (TDK / AIDK) x (AIDK - TB) = Rückforderungssumme. Dies ergebe einen\nBetrag von Fr. 189'531.00. Der Marktanteil der Kläger betrage 50.2% und die\nRückforderungssumme der Kläger für das Statistikjahr 2019 entsprechend\nFr. 95'218.00.\n\n2.2 Die Beklagte bestreitet als Ganzes die Anspruchsbegründung der Kläger,\nwelche auf der 'neuen' Regressionsanalyse (Screening-Methode), eventualiter\ndem ANOVA-Index und damit auf statistischen Annahmen und Berechnungen basiere. Weiter merkt sie an, die Kläger hätten keinerlei Einsicht in die Auswertung\n\n7\noder die zweistufige Regressionsanalyse gewährt und keine entsprechende Beweisofferte gemacht.\n\n2.2.1 Die Statistiken seien weder Beweis noch Indiz für eine Überarztung und\ngenügten nicht für eine Klagebegründung. Die Berechnung der Rückforderungssumme gestützt auf eine statistische Auswertung sei aus mehreren Gründen\nfalsch:\n\nAnhand der statistischen Methode werde rein auf den Durchschnittskostenvergleich abgestellt. Die Anwendung führe allgemein und im konkreten Fall zu einem\nnicht der Realität entsprechenden Ergebnis. Die statistische Beurteilung resp. die\ngewählten Vergleichsdaten würden Schwächen hinsichtlich Konsistenz und Vergleichbarkeit aufweisen und vermöchten per se nicht als Grundlage für eine Rückforderungsklage zu dienen.\n\nDie Beklagte habe überhaupt keine Möglichkeit erhalten, Einfluss oder gar Einsicht\nin die Datenbearbeitung (notabene ihre eigenen, persönlichen Daten) zu nehmen.\nEs sei damit davon auszugehen, dass falsche oder überholte Daten verwendet\nworden seien, wonach die Wirtschaftlichkeitsprüfung nebst statistischen Fehlern\nauch eine fehlerhafte Datenbearbeitung aufweise. Eine falsche statistische Auswertung vermöge nicht rechtsgenüglich die behauptete unwirtschaftliche Behandlung zu belegen.\n\n"}