{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2020-4_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "8624f0f31a90ab8b81dc0f7aa5d6ccf6"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2020-4_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2020_4_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f286f9400fe1e926efcc4c881c98ecaf4b6ed440fde0bd6224df3c6a860d6c960eb238e76dfb9bf579afd83aa3a56cc3c1d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f286f9400fe1e926efcc4c881c98ecaf4b6ed440fde0bd6224df3c6a860d6c960eb238e76dfb9bf579afd83aa3a56cc3c1d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2020_4", "Checksum": "1fe826af805143d585e5a1186099fef4"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2020 4"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2020 4"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2020 4"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2020 4"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Schiedsgericht (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 KVG; Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 i.V.m. 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Die FMH schreibt in ihrem Positionspapier (vom\n12.12.2019), der Vertrag regle einzig die statistische Screening-Methode selbst.\nDie nachgelagerten administrativen Prozesse der Wirtschaftlichkeitsüberprüfung\ndurchgeführt von santésuisse seien nicht Vertragsgegenstand; die nachgelagerte\nEinzelfallanalyse der erbrachten Leistungen der auffälligen Leistungserbringer\nwerde wie bisher im Anschluss an das statistische Screening-Verfahren durchgeführt. Ein positives Screening-Resultat sei noch kein Beweis für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung durch den Arzt. Erst im Rahmen einer nachgela-\n\n22\ngerten Einzelfallanalyse könne nach Erklärungen für die vergleichsweise hohen\nKosten einer auffälligen Praxis gesucht werden. Und santésuisse selbst hält in ihrer Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells fest, auffällige Kosten heisse nicht per se, dass der Arzt unwirtschaftlich arbeite. \"Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallprüfung durch santésuisse. Die Einzelfallprüfung ist eine individuelle Beurteilung des statistisch auffälligen Arztes, in\nderen Rahmen der Arzt Gelegenheit hat, sein Kostenbild zu begründen. Die Einzelfallprüfung ist nicht zu verwechseln mit der sogenannten analytischen Methode. Es werden in der Einzelfallprüfung durch santésuisse keine Patientendossiers eingesehen\" (Dokumentation Umsetzung Regressionsanalyse, santésuisse,\nS. 3).\n\n5.5.5 Nachdem sich der neue Vertrag 2023 näher mit dem zweiten Schritt der\n'Einzelfallanalyse' befasst, rechtfertigt es sich, diesen Vertrag auslegend beizuziehen, auch wenn er auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar ist. Er regelt die\ngenannte 'Einzelfallanalyse' wie folgt (Vertrag 2023 Ziff. 2 Abs. 4 und 5; vgl. auch\nMüller, a.a.O., S. 33):\nWeist ein Leistungserbringer auffällige Kosten auf, so heisst dies nicht per se, dass\nder Leistungserbringer unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im\nSinne der angewandten Methode auffälliger Leistungserbringer unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, wird bei Leistungserbringern mit erhöhten lndexwerten unter anderem auf der Basis des Regressionsberichts eine erste interne Einzelfallanalyse\ndurch santésuisse […] durchgeführt. Ziel ist jeweils die Plausibilisierung des erhöhten lndexwertes. […] Kann hierdurch der Verdacht auf unwirtschaftliche Leistungserbringung nicht beseitigt werden und werden Rückforderungen gestellt, werden\ndem Leistungserbringer ab dem Statistikjahr 2022 die zu diesem Zeitpunkt relevanten Überlegungen in der Regel offengelegt.\n\nDem Leistungserbringer wird im Rahmen des rechtlichen Gehörs Gelegenheit gegeben, seine Sicht darzulegen. Dabei geht es darum, dass der Leistungserbringer\ndie Möglichkeit erhält, allfällige im Rahmen der Screening-Methode nicht berücksichtigte Praxisbesonderheiten objektiv und nachvollziehbar aufzuzeigen, welche\nseine Praxis wesentlich von den Leistungserbringern seines Vergleichskollektivs\nunterscheiden und darum zu einem erhöhten Regressionsindexwert führen. Die\nvom Leistungserbringer vorgebrachten Sachverhalte sind durch santésuisse\nund/oder die Versicherer zu prüfen und bei Relevanz zu berücksichtigen. Macht\nder Leistungserbringer das Vorliegen von Praxisbesonderheiten geltend, ist er beweispflichtig.\n\n5.5.6 Mit dem zweiten Schritt der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Vertrag\n2018 setzte sich auch das Bundesgericht im erwähnten Leiturteil (9C_135/2022\nvom 12.12.2023) vertieft auseinander. Das Bundesgericht hält fest, in das Screening integrierte Faktoren verbesserten die Treffgenauigkeit bei der Identifikation\nvon Verdachtsfällen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise; gleichzeitig\n\n23\nbleibe aber intransparent, ob die einbezogenen Faktoren die tatsächlichen Verhältnisse effektiv abbilden würden; je mehr Faktoren berücksichtigt würden, desto grösser werde diese Intransparenz. Umso wichtiger sei es, das provisorische\nErgebnis des Screenings, d.h. den betreffenden Indexwert, anschliessend aufgrund einer vollständigen Einzelfallbetrachtung zu validieren (E. 5.2.2). Unter\nEinzelfallanalyse sei aber nicht eine analytische Prüfmethode im herkömmlichen\nSinne (alternativ zur statistischen Methode) zu verstehen, auch wenn situativ\nnicht ausgeschlossen sei, je nach Bedarf auf ausgewählte Patientendossiers\nzurückzugreifen, um Praxisbesonderheiten, deren Kostenwirksamkeit nicht auf\nstatistischem Weg bezifferbar sei, unter Beizug eines vertrauensärztlichen Dienstes stichprobeweise auszuwerten (E. 5.2.4).\n\n"}