{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2020-4_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "8624f0f31a90ab8b81dc0f7aa5d6ccf6"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2020-4_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2020_4_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f286f9400fe1e926efcc4c881c98ecaf4b6ed440fde0bd6224df3c6a860d6c960eb238e76dfb9bf579afd83aa3a56cc3c1d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f286f9400fe1e926efcc4c881c98ecaf4b6ed440fde0bd6224df3c6a860d6c960eb238e76dfb9bf579afd83aa3a56cc3c1d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2020_4", "Checksum": "1fe826af805143d585e5a1186099fef4"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2020 4"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2020 4"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2020 4"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2020 4"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Schiedsgericht (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 KVG; Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 i.V.m. 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Mit dem Vertrag betreffend die Screening-\nMethode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6\nKVG (unterzeichnete Version vom 20.3.2018; K-act. 9) einigten sich die Leistungserbringer und Versicherer, ab Statistikjahr 2017 als Screening-Methode zur\nDetektion von Ärzten mit auffälligen Kosten gemäss KVG die zweistufige Regressionsanalyse gemäss Schlussbericht Polynomics AG festzulegen (der\nSchlussbericht Polynomics AG bildet als Anhang Teil des Vertrages). Dieses\nzweistufige Modell berücksichtigt auf der ersten Stufe neben Alter und Geschlecht der Patienten zusätzlich die Morbiditätsfaktoren Pharmaceutical Cost\nGroups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt der Patienten im\nVorjahr. Auf der zweiten Stufe werden die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe berücksichtigt. Diese Screening-Methode\nerfolgt auf Basis der Branchendaten der Versicherer (Daten- und Tarifpool der\nSASIS AG). Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das gemäss Vertrag\nnicht per se, dass er unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im\nSinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder\nnicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (vgl. zum Vertrag betreffend die Screening-Methode; K-act. 9; Schlussbericht Polynomics, Sept. 2017;\nKessler/Brunner/Trittin, Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, SAEZ 2018 S. 1390 ff.; Positionspapier der FMH: Neue statistische\nWZW-Screening-Methode der Krankenversicherer - Kurz erklärt, 12.12.2019, publiziert www.fmh.ch; santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung, Dokumentation der\nUmsetzung des Regressionsmodells, 19.8.2020; publiziert www.tarifsuisse.ch).\n17\n3.5.4 Auch in diesem Vertrag verpflichteten sich die Parteien zur Weiterentwicklung und Verbesserung der Methode anhand neu zur Verfügung stehender Daten\nund/oder Erkenntnisse (Vertrag Ziff. 7; K-act. 9). Gestützt hierauf haben sie am 1.\nFebruar 2023 einen neuen Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG abgeschlossen. Dieser Vertrag trat per 1. Januar 2023 in Kraft (vgl. neuen Vertrag, publiziert\nwww.tarifsuisse.ch) und ist für vorliegende Streitigkeit somit nicht direkt anwendbar. Der neue Vertrag basiert aber ohnehin weiterhin auf der statistischen Methode der zweistufigen Regressionsanalyse gemäss Schlussbericht Polynomics\nAG. Die zwei Stufen mit den zu berücksichtigenden Parametern bleiben unverändert. Die Neuerungen betreffen namentlich eine Präzisierung der bereits im\nVertrag 2018 vorgesehenen Einzelfallanalyse, das Einbringen von Praxisbesonderheiten, die Offenlegung der verwendeten Datengrundlage sowie Ergänzungen\nund Detaillierung zum Monitoring (vgl. Müller, Angepasster Vertrag im Rahmen\nder Wirtschaftlichkeitsprüfung, SAEZ 2023 S. 32 ff.).\n\n4.1 Strittig ist die Rückforderung der Kläger für das Statistikjahr 2018, welche\nsie mit der Klage vom 14. Juli 2020 geltend machen. Die Beklagte bestreitet,\ndass diese Forderung noch nicht verjährt sei resp. es sei die Prüfung der Verjährung von Amtes wegen vorzunehmen.\n\n4.2.1 Die Rückforderung wegen Überarztung stützt sich auf Art. 59 Abs. 1 lit. b\nKVG (BGE 141 V 25 E. 8.3). Ein Rückforderungsanspruch gemäss Art. 59 Abs. 1\nlit. b KVG verwirkt gemäss Art. 25 Abs. 2 Bundesgesetz über den Allgemeinen\nTeil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) vom 6. Oktober 2000\n(BGE 133 V 579 E. 4.1), wobei der Anspruch gemäss der bei Klageerhebung am\n14. Juli 2020 gültigen Fassung mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung verwirkt ist.\nMassgebend für den Fristbeginn ist die Kenntnis der Versicherungseinrichtung\nvon der Rechnungsstellerstatistik ihres Dachverbandes santésuisse, nicht der\nEingang der letzten Abrechnung bei santésuisse oder der Zeitpunkt des Erstellens der Statistik (BSK KVG-Vasella, Art. 56 N 34; SBVR Soziale Sicherheit-\nEugster, Rz. 927 mit Verweis auf Urteil BGer 9C_393/2007 vom 8.5.2008 E. 4.3).\nDie Frist ist gewahrt, wenn das Rückforderungsbegehren rechtzeitig bei einer\nvertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde\noder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Urteil BGer 9C_259/2023 vom\n18.9.2023 E. 4).\n\n18\n4.2.2 Die Rechnungsstellerstatistik der SASIS wurde am 17. Juli 2019 aufbereitet\n(K-act. 5). Sie dürfte von den Klägern somit frühestens am selben Tag zur\nKenntnis genommen worden sein (vgl. auch K-act. 7). Der darauf basierende\nRückforderungsanspruch war damit im Zeitpunkt der Klageerhebung am 14. Juli\n2020 noch nicht verwirkt. Wird das Rückerstattungsbegehren fristgerecht erhoben, ist die Verwirkung ein für alle Mal ausgeschlossen (SBVR Soziale Sicher-\nheit-Eugster, Rz. 928 mit Verweis auf Urteil EVG K 167/04 vom 18.3.2005 E.\n4.2.2).\n\n"}