{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2020-4_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "8624f0f31a90ab8b81dc0f7aa5d6ccf6"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2020-4_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2020_4_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f286f9400fe1e926efcc4c881c98ecaf4b6ed440fde0bd6224df3c6a860d6c960eb238e76dfb9bf579afd83aa3a56cc3c1d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f286f9400fe1e926efcc4c881c98ecaf4b6ed440fde0bd6224df3c6a860d6c960eb238e76dfb9bf579afd83aa3a56cc3c1d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2020_4", "Checksum": "1fe826af805143d585e5a1186099fef4"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2020 4"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2020 4"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2020 4"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2020 4"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Schiedsgericht (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 KVG; Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 i.V.m. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Statistikjahr 2018) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern"}], "ScrapyJob": "446973/76/493", "Zeit UTC": "11.01.2026 23:54:31", "Checksum": "d93ee1a98dde95c78ae1279ee671811c", "Chunktext": "Auszug aus dem Entscheid Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2020 4\nRegeste:\nSchiedsgericht (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 KVG; Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 i.V.m. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Statistikjahr 2018) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern\n\n 13\ngeltend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der\nstatistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei\nÜberschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist ein Toleranzbereich von rechtsprechungsgemäss 120 bis 130\nIndexpunkten zuzugestehen (Urteil BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 E. 5.2;\nSBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 902). Zudem ist allenfalls ein Zuschlag\nzu diesem Toleranzwert aufzurechnen, um spezifischen Praxisbesonderheiten\nRechnung zu tragen oder es bedarf unter Umständen einer Modifizierung der\nVergleichsgruppe, weil nur auf diese Weise die notwendige Homogenität (hinreichende Vergleichbarkeit) erreicht werden kann (Urteile BGer 9C_259/2023 vom\n18.9.2023 E. 5.2 und 5.7; 9C_67/2018 vom 20.12.2018 E. 12.1). Die Rechtsprechung anerkennt als untypische Praxismerkmale, die einen erhöhten Fallkostendurchschnitt rechtfertigen, unter anderem sehr viele langjährige und sehr viele ältere Patientinnen und Patienten, eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesuchen, einen sehr hohen Anteil an ausländischen Patientinnen und Patienten, den\nUmstand, keine Notfallpatienten zu behandeln (vgl. Urteil BGer 9C_558/2018\nvom 12.4.2019 E. 8.2) sowie ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten - bei unterdurchschnittlich ausgelagerten - Leistungen (BGE 137 V 43 E.\n2.5.6).\n\n3.4.3 Die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, ist aufgrund einer\nGesamtbetrachtung der totalen direkten und veranlassten Kosten des Leistungserbringers zu beantworten. Massgebend ist der Gesamtkostenindex. Liegt dieser\ninnerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt.\nAndernfalls ist - in einem zweiten Schritt - zu prüfen, ob die direkten Kosten den\nToleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine\nRückerstattungspflicht (nicht ausgeschlossen sind ggf. andere Massnahmen\ngemäss Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4). Die\nRückerstattungspflicht bezieht sich somit nur auf die (totalen) direkten Kosten\n(einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt\nveranlassten Kosten (Urteil BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 mit Hinweis auf\nBGE 137 V 43 E. 2.5.5; SBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 914).\n\n3.4.4 Ergibt die statistische Methode für den geprüften Leistungserbringer einen\nWert, der über dem Toleranzwert liegt, so begründet dies praxisgemäss die Tatsachenvermutung unwirtschaftlicher Behandlung (SBVR Soziale Sicherheit-\nEugster, E., Rz. 904). Es ist dann Sache des Leistungserbringers, den Vermutungsbeweis der Unwirtschaftlichkeit zu widerlegen, indem er Besonderheiten\nseiner Praxis nachweist (Urteil Schiedsgericht Genf ATAS 935/2023 vom\n30.11.2023 E. 14.2.2). Sind die behaupteten Praxisbesonderheiten nicht mindes-\n\n14\ntens mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beweisen\n(Urteil BGer K 83/05 vom 4.12.2006 E. 7), so schlägt die Beweislosigkeit zum\nNachteil des Leistungserbringers aus (vgl. aber unten E. 5.5.6). Anerkannte Praxisbesonderheiten können zudem zu einer Ausweitung des Toleranzbereichs\nführen (vgl. oben E. 3.4.2). Diese ist indes nicht leichthin vorzunehmen, erlaubt\nder ohnehin anzuwendende Toleranzbereich nämlich, bereits eine Anzahl nicht\ngenau bezifferbarer Besonderheiten der Arztpraxis aufzufangen (vgl. Urteile\nBGer 9C_656/2020 vom 22.9.2021 E. 4.5.1; 9C_732/2010 vom 7.4.2011 E. 4.2).\n\n3.4.5 Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Methode um\nRückerstattung angegangene Leistungserbringer hat aus Gründen des rechtlichen Gehörs einen Anspruch darauf, in die für den Wirtschaftlichkeitsvergleich\nherangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. Dazu gehört grundsätzlich alles,\nwas notwendig ist, um das Zustandekommen der massgebenden Indizes nachvollziehen zu können. Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der\nÄrzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie - in anonymisierter Form - deren individuelle Daten aus dem santésuisse-Datenpool offenzulegen (SVR 2011\nKV Nr. 15 S. 59 E. 4.4; Urteil BGer 9C_558/2018 vom 12.4.2019 E. 7.2).\n\n3.4.6 Weist der Regressionsindex eine unwirtschaftliche Praxistätigkeit aus und\nist die Voraussetzung für eine Rückerstattung erfüllt (vgl. oben E. 3.4.3), d.h. der\nLeistungserbringer vermag auch keine seine auffälligen Kosten begründenden\nPraxisbesonderheiten nachzuweisen, so ist der Leistungserbringer rückerstattungspflichtig. Hinsichtlich rechnerischer Bestimmung des Rückforderungsbetrages steht den Schiedsgerichten ein gewisser Beurteilungs- und Ermessensspielraum offen. Zu beachten ist aber immerhin, dass die Berechnung auf dem Index\nder totalen direkten Kosten zu basieren hat, da sich die Rückerstattungspflicht\nnur auf diese bezieht (vgl. zuvor E. 3.4.3). Beachtlich ist ebenso, dass bei einer\nKlage einer Gruppe von Versicherern diese nur den Betrag einklagen kann, den\ndie Mitglieder dieser Gruppe geleistet haben (SBVR Soziale-Sicherheit-Eugster,\nE., Rz. 924).\n\nDas Bundesgericht anerkannte bei der ANOVA-Methode die Formel Rückforderungsbetrag = [total direkte Kosten - Kosten Praxisbesonderheiten] x [(Index direkte Kosten - Toleranzwert) / Index direkte Kosten] als nicht bundesrechtswidrig\n(Urteil BGer 9C_517/2017 vom 8.11.2018 E. 4 und 6.3).\n\n"}