{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2019-2_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "ab006791d2bb6d30b16f149199fccd3b"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2019-2_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2019_2_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f2d8db505ed95c0ee1c8a706cd7b78f134f0df11186a018d1bebf8a57052f79e8e7b909c86753622d7394b667f95c522e7d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f2d8db505ed95c0ee1c8a706cd7b78f134f0df11186a018d1bebf8a57052f79e8e7b909c86753622d7394b667f95c522e7d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2019_2", "Checksum": "5cf049357bca7a27e3098bde80f5378a"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2019 2"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2019 2"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2019 2"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2019 2"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit; Rückforderung für das Statistikjahr 2017) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern"}], "ScrapyJob": "446973/76/493", "Zeit UTC": "11.01.2026 23:54:30", "Checksum": "adb7edb16ac5a93088aa8714b2ab6e7e", "Chunktext": "Auszug aus dem Entscheid Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2019 2\nRegeste:\nStreitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit; Rückforderung für das Statistikjahr 2017) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern\n\n 36\n___ über den Fähigkeitsausweis Sonografie (SGUM); in Verbindung mit ihrem\nFacharzttitel Kinder- und Jugendmedizin wird es sich um das Modul Pädiatrie\nhandeln. Entsprechend ist ihr die qualitative Dignität diesbezüglich anzurechnen,\nwas sie ermächtigt, die entsprechenden Leistungen abzurechnen. Der Betrag der\nzu Unrecht abgerechneten Leistungen reduziert sich damit um Fr. 7'869.\n\nDie Gesamtsumme der Rückforderungssumme aufgrund fehlender Dignität\nbeläuft sich somit noch auf Fr. 10'407 (Fr. 18'276 - Fr. 7'869).\n\n7. Im Sinne eines Zwischenergebnisses kann festgehalten werden, dass die\nBeklagte gegenüber den Klägern rückerstattungspflichtig ist. Dies zum einen wegen der Rechnungsstellung von Leistungen, für welche die Beklagte nicht über\ndie notwendige qualitative Dignität verfügt (Tarifausschluss, oben E. 6), und zum\nandern wegen Unwirtschaftlichkeit / Überarztung (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG).\n\n7.1 Wegen unberechtigter Leistungsabrechnung mangels qualitativer Dignität\nmachen die Kläger eine Rückforderung von Fr. 9'655 geltend (Fr. 18'276 abzüglich Anteil nichtklagender Versicherer von 47.17%).\n\nWie zuvor ausgeführt beträgt die Gesamtsumme der wegen fehlender qualitativer\nDignität unberechtigt abgerechneten Leistungen Fr. 10'407 (vgl. oben E. 6.4).\n\nZudem macht die Beklagte zu Recht geltend, die Kläger könnten von ihr nur die\ndirekten Kosten zurückfordern und entsprechend sei das Verhältnis zwischen\nden Klägern und den nicht klagenden Versicherern nur anhand der direkten Kosten festzulegen (vgl. oben E. 2.2.5). Dieses beträgt gemäss Datenpool Jahresdaten Geschäftsjahr 2017, direkte Kosten für die Nichtkläger Fr. 254'464 oder\n46.96% und entsprechend für die Kläger Fr. 287'364 oder 53.04%.\n\nWegen zu Unrecht abgerechneten Leistungen ohne notwendige Dignität hat die\nBeklagte den Klägern somit Fr. 5'520 (53.04% von Fr. 10'407) zu bezahlen (anstelle der eingeklagten Fr. 9'655; Klageantrag Ziff. 3).\n\n7.2.1 Wegen Unwirtschaftlichkeit fordern die Kläger für das Jahr 2017 gemäss\nRegressionsindex eine Rückzahlung von Fr. 176'854 (vgl. Ingress Bst. A sowie\noben E. 2.1.1).\n\n7.2.2 Die Beklagte bestreitet, dass eine 'rappengenaue' Rückforderungssumme\naufgrund einer statistischen Methode zurückgefordert werden könne. Die Kläger\nwürden es unterlassen, die Berechnung eines genauen Rückforderungsbetrages\nvorzulegen und aufzuzeigen, wie sich die Summe aufgrund welcher unwirtschaftlich erbrachter Leistungen zusammensetze. Eine Herleitung anhand einer statistischen Methode könne kein genügendes Klagefundament sein.\n\n37\n7.2.3 Die Beklagte verkennt, dass es sich bei vorliegender Rückforderung wegen Unwirtschaftlichkeit nicht um eine 1:1-Rückerstattung von zu Unrecht erbrachten Leistungen handelt, sondern um eine Sanktion (Art. 59 Abs. 1 lit. b\nKVG). Ziel ist die Abschöpfung des unwirtschaftlichen Mehraufwands; zurückzuerstatten sind jene Leistungen, die mittels statistischer Analyse und daran anschliessender Einzelfallanalyse als unwirtschaftlich erkannt wurden (SBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 923). Mithin errechnet sich auch die Rückforderungssumme anhand der statistischen Methode, konkret anhand der zweistufigen\nRegressionsanalyse, ggf. korrigiert um Erkenntnisse aus der Einzelfallanalyse\n(was vorliegend nicht der Fall ist; vgl. E. 5.9). Zu beachten ist gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung immerhin, dass die Berechnung des Rückforderungsbetrages auf dem Index der direkten Kosten zu basieren hat, da sich die Rückerstattungspflicht nur auf diese bezieht. Auch kann die klagende Partei nur denjenigen Anteil an den unwirtschaftlichen Leistungen zurückfordern, der ihrem Anteil\nan den gesamten Kosten entspricht (vgl. oben E. 3.4.6). Wiederum hat sich dieser Anteil auf die direkten Kosten und nicht die direkten und veranlassten Kosten\nzu beziehen (vgl. oben E. 7.1).\n\n7.2.4 Was die konkret anzuwendende Formel zur Berechnung des Rückerstattungsbetrages anbelangt, so wurde aufgezeigt, dass in der Praxis unterschiedliche Formeln Anwendung finden (vgl. oben E. 2.1.1 und E. 3.4.6). Die Schiedsgerichte Zürich und Genf haben dabei die Formel der Kläger übernommen. Demgegenüber berechnet das Schiedsgericht Bern den Rückforderungsbetrag ausschliesslich anhand der direkten Arztkosten sowie dem Regressionsindex direkte\nArztkosten. Dieser Rechtsprechung ist im Kanton Schwyz mit flächendeckender\nSelbstdispensation zu folgen. Gemäss Bundesgericht dürfen für die Rückerstattungspflicht keine veranlassten Kosten berücksichtigt werden. Der von den Klägern in ihrer Formel verwendete Regressionsindex bezieht sich jedoch auf die totalen Kosten und umfasst somit auch die veranlassten Kosten. Einen Regressionsindex totale direkte Kosten weisen die Kläger nicht aus, ausser für die direkten Arztkosten. Dies lässt die Berechnung einer Rückforderung direkte Arztkosten zu. Mangels Regressionsindex direkte Kosten Medikamente, Labor, MiGeL\nund Physiotherapie lässt sich zu diesen hingegen keine Rückforderung beweisen, weshalb diese unbeachtlich bleiben müssen (vgl. Schiedsgericht Bern Urteile 200 19 549 vom 12.12.2022 E. 6.3; 200 20 869 vom 18.1.2022 E. 6.6).\n\nDer Rückforderungsbetrag berechnet sich somit anhand der Formel:\n\nDirekte Arztkosten x Toleranzwert\nDirekte Arztkosten -\nRegressionsindex Direkte Arztkosten\n\n"}