{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2019-2_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "ab006791d2bb6d30b16f149199fccd3b"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2019-2_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2019_2_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f2d8db505ed95c0ee1c8a706cd7b78f134f0df11186a018d1bebf8a57052f79e8e7b909c86753622d7394b667f95c522e7d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f2d8db505ed95c0ee1c8a706cd7b78f134f0df11186a018d1bebf8a57052f79e8e7b909c86753622d7394b667f95c522e7d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2019_2", "Checksum": "5cf049357bca7a27e3098bde80f5378a"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2019 2"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2019 2"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2019 2"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2019 2"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit; Rückforderung für das Statistikjahr 2017) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern"}], "ScrapyJob": "446973/76/493", "Zeit UTC": "11.01.2026 23:54:30", "Checksum": "adb7edb16ac5a93088aa8714b2ab6e7e", "Chunktext": "Auszug aus dem Entscheid Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2019 2\nRegeste:\nStreitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit; Rückforderung für das Statistikjahr 2017) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern\n\nDas Statistikjahr 2017 weist für die Beklagte total 498 Erkrankte aus, davon waren 43 älter als 20 Jahre (vgl. Klageschrift Rz. 24; vgl. zur Differenz der von der\nBeklagten genannten Anzahl die Tatsache, dass für die Statistik das Abrechnungsjahr und nicht Behandlungsjahr massgeblich ist). Es handelt sich damit anteilsmässig um weniger als 10%. Zudem weicht die Verteilung der Erkrankten\ngemäss Diagramm der Rechnungssteller-Statistik nicht auffallend ab vom Vergleichskollektiv (K-act. 5). Vor allem aber weisen die Kläger zu Recht darauf hin,\ndass die Alters- und Geschlechtsgruppe in der Methode der zweistufigen Regressionsanalyse bereits berücksichtigt und damit ausgeglichen wird (vgl.\nSchlussbericht Polynomics AG, Ziff. 6.2.1; Dokumentation Umsetzung Regressionsmodell, S. 5). Weshalb dem nicht so sein sollte und die Altersstruktur trotz der\nstandardisierten Berücksichtigung zusätzlich einen Einfluss auf die Kostenstruktur haben sollte (vgl. Urteil BGer 9C_135/2022 vom 12.12.2023 E. 5.5.3), begründet die Beklagte nicht.\n\nWeiter zeigt die Rechnungssteller-Statistik auf, dass die Kosten pro Erkrankten\nbei der Beklagten in fast ausnahmslos allen Altersgruppen markant höher sind\nals beim Vergleichskollektiv (vgl. K-act. 5). Die Tatsache, in der Kinderarztpraxis\nauch (rund 10%) Erwachsene zu behandeln, erklärt somit nicht die auffallend\nhöheren Kosten pro Erkrankten.\n\nZu den weiteren Eigenheiten, welche die Beklagte bereits vorprozessual geltend\nmachte (vgl. oben E. 5.7.2), äusserten sich die Kläger mit Schreiben vom 6. November 2019 schlüssig (BK-act. 3): Tatsächlich wende die Beklagte die Tarmed-\nPosition Desensibilisierung und Überwachung überdurchschnittlich oft an. Anderseits fehle in den abgerechneten Leistungen der dazugehörige Prick-Test zur\nBestimmung der Allergien. Die Beklagte habe hierzu weiterführende Informationen zu geben, was unterblieb. Betreffend Rheumapatienten führen die Kläger\naus, diese seien durch die PCG im Screening-Modell abgedeckt. Allerdings sehe\nman am Praxisstandort Y.________ kein entsprechend morbides Patientengut,\nweshalb die Beklagte auch hierzu weitergehende Informationen liefern müsste,\nwas ebenfalls unterblieb. Ultraschall und Impfungen wiederum gehörten zum\nnormalen Leistungsspektrum einer Kinderärztin; wenn es Besonderheiten wären,\nmüsse dies die Beklagte aufzeigen, was sie nicht tat. Die Diskrepanz betreffend\nHausbesuche rühre daher, dass für die Statistik das Geschäftsjahr und nicht das\nBehandlungsdatum massgeblich sei; Versicherte könnten Rechnungen gegenüber der Versicherung gemäss ATSG fünf Jahre lang geltend machen. Diese Aus-\n\n33\nführungen sind schlüssig und nachvollziehbar. Soweit die Beklagte schon 2019\naufgefordert wurde, weitergehende Informationen zu den geltend gemachten Besonderheiten zu liefern, kam sie dem bis dato nicht nach. Praxisbesonderheiten\nsind damit keine glaubhaft gemacht.\n\n5.9 Zusammenfassend ist damit festzustellen, dass die zweistufige Regressionsanalyse der Praxisführung der Beklagten im Statistikjahr 2017 mit einem Regressionsindex totale Kosten von 314 Punkten sehr stark auffällig ist. Diese Auffälligkeit hat sich bei nachfolgender Analyse der Abrechnungsdaten der Beklagten bestätigt. Der mehrfachen Einladung und Aufforderung zur Wahrnehmung ihrer Mitwirkungspflicht im Rahmen der weiterführenden Einzelfallanalyse ist die\nBeklagte nicht gefolgt; weder hat sie Praxisbesonderheiten glaubhaft gemacht,\nnoch sind solche augenfällig, noch hat die Beklagte Daten zur Verfügung gestellt,\nwelche eine weitergehende Interpretation der statistischen Werte ermöglicht hätten. Damit aber besteht keinerlei Grundlage für eine Korrektur der Differenz zwischen Praxisindexwert und Vergleichsindex. Mithin ist die Sanktionierung\ngemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG gerechtfertigt.\n\n6.1 Darüber hinaus machen die Kläger eine Rückforderung von Fr. 9'655 geltend mit der Begründung, die Beklagte habe 2017 zu Lasten der Grundversicherung Tarifpositionen aufgrund fehlender Dignitäts- und Spartenanerkennung zu\nUnrecht in Rechnung gestellt.\n\nDie Beklagte äussert sich nicht hierzu, beschränkt sich auf den Vorwurf, die Kläger würden diesbezüglich eine Rechnungsprüfung durchführen, was mit der\nWirtschaftlichkeitsprüfung nichts zu tun habe, sondern ein anderes Verfahren\ndarstelle.\n\n6.2.1 Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer\nKrankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von\nLeistungen, deren Kosten die Krankenversicherer übernehmen müssen. Dazu\nzählen etwa die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim bzw. Spital durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und\nPflegeleistungen (lit. a Ziff. 1). Diese Übernahmepflicht wird durch Art. 32 Abs. 1\nKVG begrenzt, indem nur jene Leistungen zu vergüten sind, welche wirksam,\nzweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.\n\nGemäss Art. 35 Abs. 1 KVG sind zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen\nKrankenpflegeversicherung die Leistungserbringer zugelassen, welche die Vor-\n\n34\naussetzungen nach den Art. 36 - 40 KVG erfüllen. Zu diesen zählen unter anderem Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 1 lit. a KVG).\n\n"}