{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2019-2_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "ab006791d2bb6d30b16f149199fccd3b"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2019-2_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2019_2_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f2d8db505ed95c0ee1c8a706cd7b78f134f0df11186a018d1bebf8a57052f79e8e7b909c86753622d7394b667f95c522e7d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f2d8db505ed95c0ee1c8a706cd7b78f134f0df11186a018d1bebf8a57052f79e8e7b909c86753622d7394b667f95c522e7d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2019_2", "Checksum": "5cf049357bca7a27e3098bde80f5378a"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2019 2"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2019 2"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2019 2"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2019 2"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit; Rückforderung für das Statistikjahr 2017) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern"}], "ScrapyJob": "446973/76/493", "Zeit UTC": "11.01.2026 23:54:30", "Checksum": "adb7edb16ac5a93088aa8714b2ab6e7e", "Chunktext": "Auszug aus dem Entscheid Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2019 2\nRegeste:\nStreitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit; Rückforderung für das Statistikjahr 2017) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern\n\n5.5.5 Nachdem sich der neue Vertrag 2023 näher mit dem zweiten Schritt der\n'Einzelfallanalyse' befasst, rechtfertigt es sich, diesen Vertrag auslegend beizuziehen, auch wenn er auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar ist. Er regelt die\ngenannte 'Einzelfallanalyse' wie folgt (Vertrag 2023 Ziff. 2 Abs. 4 und 5; vgl. auch\nMüller, a.a.O., S. 33):\nWeist ein Leistungserbringer auffällige Kosten auf, so heisst dies nicht per se, dass\nder Leistungserbringer unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im\nSinne der angewandten Methode auffälliger Leistungserbringer unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, wird bei Leistungserbringern mit erhöhten lndexwerten unter anderem auf der Basis des Regressionsberichts eine erste interne Einzelfallanalyse\ndurch santésuisse […] durchgeführt. Ziel ist jeweils die Plausibilisierung des erhöhten lndexwertes. […] Kann hierdurch der Verdacht auf unwirtschaftliche Leistungserbringung nicht beseitigt werden und werden Rückforderungen gestellt, werden\ndem Leistungserbringer ab dem Statistikjahr 2022 die zu diesem Zeitpunkt relevanten Überlegungen in der Regel offengelegt.\n\nDem Leistungserbringer wird im Rahmen des rechtlichen Gehörs Gelegenheit gegeben, seine Sicht darzulegen. Dabei geht es darum, dass der Leistungserbringer\ndie Möglichkeit erhält, allfällige im Rahmen der Screening-Methode nicht berücksichtigte Praxisbesonderheiten objektiv und nachvollziehbar aufzuzeigen, welche\nseine Praxis wesentlich von den Leistungserbringern seines Vergleichskollektivs\nunterscheiden und darum zu einem erhöhten Regressionsindexwert führen. Die\nvom Leistungserbringer vorgebrachten Sachverhalte sind durch santésuisse\nund/oder die Versicherer zu prüfen und bei Relevanz zu berücksichtigen. Macht\n\n24\nder Leistungserbringer das Vorliegen von Praxisbesonderheiten geltend, ist er beweispflichtig.\n\n5.5.6 Mit dem zweiten Schritt der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Vertrag\n2018 setzte sich auch das Bundesgericht im erwähnten Leiturteil (9C_135/2022\nvom 12.12.2023) vertieft auseinander. Das Bundesgericht hält fest, in das Screening integrierte Faktoren verbesserten die Treffgenauigkeit bei der Identifikation\nvon Verdachtsfällen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise; gleichzeitig\nbleibe aber intransparent, ob die einbezogenen Faktoren die tatsächlichen Verhältnisse effektiv abbilden würden; je mehr Faktoren berücksichtigt würden, desto grösser werde diese Intransparenz. Umso wichtiger sei es, das provisorische\nErgebnis des Screenings, d.h. den betreffenden Indexwert, anschliessend aufgrund einer vollständigen Einzelfallbetrachtung zu validieren (E. 5.2.2). Unter\nEinzelfallanalyse sei aber nicht eine analytische Prüfmethode im herkömmlichen\nSinne (alternativ zur statistischen Methode) zu verstehen, auch wenn situativ\nnicht ausgeschlossen sei, je nach Bedarf auf ausgewählte Patientendossiers\nzurückzugreifen, um Praxisbesonderheiten, deren Kostenwirksamkeit nicht auf\nstatistischem Weg bezifferbar sei, unter Beizug eines vertrauensärztlichen Dienstes stichprobeweise auszuwerten (E. 5.2.4).\n\nWeiter hält das Bundesgericht fest, eine im Screening konstatierte Auffälligkeit\nerbringe keinen Nachweis für eine Überarztung, sondern leite ein entsprechendes Feststellungsverfahren ein. Ein auffälliger Indexwert stelle eine 'red flag', ein\nWarnsignal hinsichtlich einer möglichen unwirtschaftlichen Behandlungsweise\ndar. Die aufgrund der Auffälligkeit indizierte Einzelfallprüfung, bei der namentlich\ndie individuellen Besonderheiten der Arztpraxis zu betrachten seien, fördere anschliessend zutage, ob die zuvor infrage gestellte Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung auch tatsächlich im Sinn von Art. 59 KVG verletzt sei. Erst diese\nvollständige Feststellung könne Grundlage einer Rückerstattungsklage beim kantonalen Schiedsgericht sein (E. 5.3.1).\n\nDiese vertraglich vereinbarte Zweistufigkeit der Wirtschaftlichkeitsprüfung\ngemäss Vertrag 2018 hat gemäss Bundesgericht auch beweisrechtliche Auswirkungen. Aus der Tatsache, dass gemäss Vertrag 2018 das Ergebnis des Screenings resp. der Regressionsanalyse noch keine Unwirtschaftlichkeit feststelle,\nfolge, dass die bislang herrschende Ansicht, die statistische Methode sei eine\n\"Beweismethode\", seit Einführung des Screening-Modells überholt sei. Die Auffälligkeit im Screening führe auch nicht zu einer Beweislastumkehr. Der allgemeinen Regel nach Art. 8 ZGB entsprechend blieben nach Feststellung einer\nauffälligen Kostenstruktur grundsätzlich die Krankenversicherer beweisbelastet,\nzumal was die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit betreffe (sog. materielle\n\n25\nBeweislast). Einschränkend hält das Bundesgericht aber fest, dass der betroffene Leistungserbringer im Zusammenhang mit geltend gemachten Praxisbesonderheiten zur Mitwirkung verpflichtet sei, soweit er über die Daten verfüge, die\nzur Interpretation der statistischen Daten erforderlich seien. Soweit Praxisbesonderheiten nicht augenfällig seien, müsse der Leistungserbringer jedenfalls glaubhaft machen, unter welchen Gesichtspunkten eine Einzelfallanalyse vorzunehmen sei und inwiefern die im Rahmen des Screenings erkannte Auffälligkeit einer\nPraxisbesonderheit zuzuschreiben sei (E. 5.3.2).\n\n"}