{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2019-2_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "ab006791d2bb6d30b16f149199fccd3b"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2019-2_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2019_2_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f2d8db505ed95c0ee1c8a706cd7b78f134f0df11186a018d1bebf8a57052f79e8e7b909c86753622d7394b667f95c522e7d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f2d8db505ed95c0ee1c8a706cd7b78f134f0df11186a018d1bebf8a57052f79e8e7b909c86753622d7394b667f95c522e7d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2019_2", "Checksum": "5cf049357bca7a27e3098bde80f5378a"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2019 2"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2019 2"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2019 2"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2019 2"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit; Rückforderung für das Statistikjahr 2017) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern"}], "ScrapyJob": "446973/76/493", "Zeit UTC": "11.01.2026 23:54:30", "Checksum": "adb7edb16ac5a93088aa8714b2ab6e7e", "Chunktext": "Auszug aus dem Entscheid Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2019 2\nRegeste:\nStreitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit; Rückforderung für das Statistikjahr 2017) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern\n\n5.5.1 Die Beklagte wirft den Klägern sodann eine fehlerhafte Vertragsumsetzung\nvor. Selbst wenn die vertragliche Screening-Methode angewendet werde, so\nkönne damit einem Leistungserbringer nicht Unwirtschaftlichkeit vorgeworfen und\nschon gar keine Rückforderungssumme ermittelt werden. Mit der Screening-\nMethode könnten allenfalls auffällige Leistungserbringer aufgespürt werden. Dem\nhabe aber in einem zweiten Schritt zwingend eine Einzelfallanalyse zu folgen.\nErst gestützt auf diese stehe fest, ob Unwirtschaftlichkeit vorliege und eine Rückerstattungspflicht bestehe. Die Pflicht zur Einzelfallanalyse werde im Vertrag\n2018 ausdrücklich verlangt. Die Kläger hätten keine solche durchgeführt und\nwürden sich zu Unrecht gegen deren Durchführung wehren (vgl. oben E. 2.2.1).\n\n22\n5.5.2 Es trifft zu, dass gemäss Vertrag 2018 die Screening-Methode 'als erster\nSchritt' der Wirtschaftlichkeitskontrolle stattfindet (vgl. Ingress des Vertrages; K-\nact. 9). Zutreffend ist auch, dass der Vertrag festhält, auffällige Kosten eines Arztes würden nicht per se bedeuten, dass er unwirtschaftlich arbeitet. \"Um näher\nabzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse\"\n(Vertrag 2018 Ziff. 2). Der Vertrag bzw. die vertragliche Screening-Methode basiert auf dem Schlussbericht Polynomics AG. Auch dieser führt aus, eine Arztpraxis, die einen Indexwert über dem Toleranzbereich habe, gelte als auffällig\nund werde weiter überprüft (Schlussbericht S. 11). Ziel des Screenings sei es,\nLeistungserbringer mit auffälligem Kostenprofil zu identifizieren, sie seien in weiteren Schritten vertieft abzuklären (Schlussbericht S. 13; vgl. auch schon Methodenbericht 2016 S. 1).\n\n5.5.3 Der im Vertrag verwendete Begriff 'Einzelfallanalyse' ist womöglich ungeschickt gewählt und entsprechend missverständlich. Gemeint ist damit nicht die\nPrüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Einzelfall bzw. die Kontrolle im\neinzelnen Leistungsfall (vgl. SBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 872 ff.)\noder die systematische retrospektive Einzelfallkontrolle des ärztlichen Behandlungsverhaltens während einer bestimmten Periode (analytische Methode; SBVR\nSoziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 875) und auch nicht die stichprobenweise\nEinzelfallprüfung mit Hochrechnung. Denn rechtsprechungsgemäss handelt es\nsich bei der analytischen Methode um eine Alternativmethode zur statistischen\nMethode. Es kann nicht die Absicht der Vertragspartner gewesen sein, sich zwar\nauf eine statistische Methode zu einigen (welcher gemäss Bundesgericht der\nVorzug zu geben ist; Urteil BGer 9C_570/2015 vom 6.6.2016 E. 3.3), dieser aber\n- bei Auffälligkeit - zwingend zusätzlich noch eine aufwändige analytische Methode anzufügen, welche nicht ohne Analyse der konkreten individuellen Patientendaten auskommt. Entgegen der Auffassung der Kläger ist die 'Einzelfallanalyse',\nmit welcher der im Screening erkannten Kostenauffälligkeit weiter nachgegangen\nwird, also nicht im Sinn der herkömmlichen analytischen Prüfmethode (alternativ\nzur statistischen Methode) zu verstehen (vgl. auch erwähntes Leiturteil BGer\n9C_135/2022 vom 12.12.2023 E. 5.2.4 und 5.8.3).\n\n5.5.4 Im Bericht zur neuen Screening-Methode halten die Vertragsparteien fest,\nnach der Detektion statistisch auffälliger Ärzte müssten diese nach wie vor im\nRahmen einer umfassenden Einzelfallbeurteilung bezüglich der Wirtschaftlichkeit\nihrer ärztlichen Leistungserbringung durch santésuisse eingehend überprüft werden; erst dann könne entschieden werden, ob ein Arzt wirtschaftlich arbeite\n(SAEZ 2018 S. 1390 f.). Die FMH schreibt in ihrem Positionspapier (vom\n\n23\n12.12.2019), der Vertrag regle einzig die statistische Screening-Methode selbst.\nDie nachgelagerten administrativen Prozesse der Wirtschaftlichkeitsüberprüfung\ndurchgeführt von santésuisse seien nicht Vertragsgegenstand; die nachgelagerte\nEinzelfall-Analyse der erbrachten Leistungen der auffälligen Leistungserbringer\nwerde wie bisher im Anschluss an das statistische Screening-Verfahren durchgeführt. Ein positives Screening-Resultat sei noch kein Beweis für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung durch den Arzt. Erst im Rahmen einer nachgelagerten Einzelfall-Analyse könne nach Erklärungen für die vergleichsweise hohen\nKosten einer auffälligen Praxis gesucht werden. Und santésuisse selbst hält in ihrer Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells fest, auffällige Kosten heisse nicht per se, dass der Arzt unwirtschaftlich arbeite. \"Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallprüfung durch santésuisse. Die Einzelfallprüfung ist eine individuelle Beurteilung des statistisch auffälligen Arztes, in\nderen Rahmen der Arzt Gelegenheit hat, sein Kostenbild zu begründen. Die Einzelfallprüfung ist nicht zu verwechseln mit der sogenannten analytischen Methode. Es werden in der Einzelfallprüfung durch santésuisse keine Patientendossiers eingesehen\" (Dokumentation Umsetzung Regressionsanalyse, santésuisse,\nS. 3).\n\n"}