{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2019-2_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "ab006791d2bb6d30b16f149199fccd3b"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2019-2_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2019_2_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f2d8db505ed95c0ee1c8a706cd7b78f134f0df11186a018d1bebf8a57052f79e8e7b909c86753622d7394b667f95c522e7d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f2d8db505ed95c0ee1c8a706cd7b78f134f0df11186a018d1bebf8a57052f79e8e7b909c86753622d7394b667f95c522e7d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2019_2", "Checksum": "5cf049357bca7a27e3098bde80f5378a"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2019 2"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2019 2"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2019 2"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2019 2"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit; Rückforderung für das Statistikjahr 2017) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern"}], "ScrapyJob": "446973/76/493", "Zeit UTC": "11.01.2026 23:54:30", "Checksum": "adb7edb16ac5a93088aa8714b2ab6e7e", "Chunktext": "Auszug aus dem Entscheid Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2019 2\nRegeste:\nStreitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit; Rückforderung für das Statistikjahr 2017) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern\n\n3.5.3 Die so weiterentwickelte Screening-Methode wurde von der FMH, santésuisse und curafutura akzeptiert. Mit dem Vertrag betreffend die Screening-Me-\nthode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG\n(unterzeichnete Version vom 20.3.2018; K-act. 9) einigten sich die Leistungserbringer und Versicherer, ab Statistikjahr 2017 als Screening-Methode zur Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten gemäss KVG die zweistufige Regressionsanalyse gemäss Schlussbericht Polynomics AG festzulegen (der Schlussbericht\nPolynomics AG bildet als Anhang Teil des Vertrages). Dieses zweistufige Modell\n\n17\nberücksichtigt auf der ersten Stufe neben Alter und Geschlecht der Patienten zusätzlich die Morbiditätsfaktoren Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen\nder Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten. Auf der zweiten Stufe werden die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe berücksichtigt. Diese Screening-Methode erfolgt auf Basis der Branchen\nDaten der Versicherer (Daten- und Tarifpool der SASIS AG). Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das gemäss Vertrag nicht per se, dass er unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (vgl. zum Vertrag betreffend die Screening-Methode;\nK-act. 9; Schlussbericht Polynomics, Sept. 2017; Kessler/Brunner/Trittin, Neue\nScreening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, SAEZ 2018\nS. 1390 ff.; Positionspapier der FMH: Neue statistische WZW-Screening-Metho-\nde der Krankenversicherer - Kurz erklärt, 12.12.2019, publiziert www.fmh.ch;\nsantésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung, Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells, 19.8.2020; publiziert www.tarifsuisse.ch).\n\n3.5.4 Auch in diesem Vertrag verpflichteten sich die Parteien zur Weiterentwicklung und Verbesserung der Methode anhand neu zur Verfügung stehender Daten\nund/oder Erkenntnisse (Vertrag Ziff. 7; K-act. 9). Gestützt hierauf haben sie am\n1. Februar 2023 einen neuen Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG abgeschlossen. Dieser Vertrag trat per 1. Januar 2023 in Kraft (vgl. neuen Vertrag, publiziert\nwww.tarifsuisse.ch) und ist für vorliegende Streitigkeit somit nicht direkt anwendbar. Der neue Vertrag basiert aber ohnehin weiterhin auf der statistischen Methode der zweistufigen Regressionsanalyse gemäss Schlussbericht Polynomics\nAG. Die zwei Stufen mit den zu berücksichtigenden Parametern bleiben unverändert. Die Neuerungen betreffen namentlich eine Präzisierung der bereits im\nVertrag 2018 vorgesehenen Einzelfallanalyse, das Einbringen von Praxisbesonderheiten, die Offenlegung der verwendeten Datengrundlage sowie Ergänzungen\nund Detaillierung zum Monitoring (vgl. Müller, Angepasster Vertrag im Rahmen\nder Wirtschaftlichkeitsprüfung, SAEZ 2023 S. 32 ff.).\n\n4.1 Strittig ist die Rückforderung der Kläger für das Statistikjahr 2017, welche\nsie mit der Klage vom 5. Juli 2019 geltend machen. Die Beklagte bestreitet, dass\ndiese Forderung noch nicht verjährt sei resp. es sei die Prüfung der Verjährung\nvon Amtes wegen vorzunehmen.\n\n4.2.1 Die Rückforderung wegen Überarztung stützt sich auf Art. 59 Abs. 1 lit. b\nKVG (BGE 141 V 25 E. 8.3). Ein Rückforderungsanspruch gemäss Art. 59 Abs. 1\n\n18\nlit. b KVG verwirkt gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (BGE 133 V 579 E. 4.1), wobei\nder Anspruch gemäss der bei Klageerhebung am 5. Juli 2019 gültigen Fassung\nmit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon\nKenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der\nEntrichtung der einzelnen Leistung verwirkt ist. Massgebend für den Fristbeginn\nist die Kenntnis der Versicherungseinrichtung von der Rechnungssteller-Statistik\nihres Dachverbandes santésuisse, nicht der Eingang der letzten Abrechnung bei\nsantésuisse oder der Zeitpunkt des Erstellens der Statistik (BSK KVG-Vasella,\nArt. 56 N 34; SBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 927 mit Verweis auf Urteil\nBGer 9C_393/2007 vom 8.5.2008 E. 4.3). Die Frist ist gewahrt, wenn das Rückforderungsbegehren rechtzeitig bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder\nder gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Urteil BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 E. 4).\n\n4.2.2 Die Rechnungssteller-Statistik der SASIS wurde am 17. Juli 2018 aufbereitet (K-act. 5). Sie dürfte von den Klägern somit frühestens am selben Tag zur\nKenntnis genommen worden sein (vgl. auch K-act. 7). Der darauf basierende\nRückforderungsanspruch war damit im Zeitpunkt der Klageerhebung am 5. Juli\n2019 noch nicht verwirkt. Wird das Rückerstattungsbegehren fristgerecht erhoben, ist die Verwirkung ein für alle Mal ausgeschlossen (SBVR Soziale Sicher-\nheit-Eugster, E., Rz. 928 mit Verweis auf Urteil EVG K 167/04 vom 18.3.2005\nE. 4.2.2).\n\n4.3.1 Die Kläger machen neben der Rückforderung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG\nzusätzlich eine Rückforderung von erbrachten Leistungen geltend, welche die\nBeklagte mangels notwendiger Dignität zu Unrecht in Rechnung gestellt habe.\n\n"}