{"Signatur": "SZ_VG_999", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2024-03-28", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2019-2_2024-03-28.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "ab006791d2bb6d30b16f149199fccd3b"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2019-2_2024-03-28.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/V_2019_2_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f2d8db505ed95c0ee1c8a706cd7b78f134f0df11186a018d1bebf8a57052f79e8e7b909c86753622d7394b667f95c522e7d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f2d8db505ed95c0ee1c8a706cd7b78f134f0df11186a018d1bebf8a57052f79e8e7b909c86753622d7394b667f95c522e7d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=V_2019_2", "Checksum": "5cf049357bca7a27e3098bde80f5378a"}, "Scrapedate": "2026-01-11", "Num": ["V 2019 2"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2019 2"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre 28.03.2024 V 2019 2"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera 28.03.2024 V 2019 2"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Schwytz Autre tribunal Autre chambre"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Svitto Altro tribunale Altro camera"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Kammergericht"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit; Rückforderung für das Statistikjahr 2017) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern"}], "ScrapyJob": "446973/76/493", "Zeit UTC": "11.01.2026 23:54:30", "Checksum": "adb7edb16ac5a93088aa8714b2ab6e7e", "Chunktext": "Auszug aus dem Entscheid Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2019 2\nRegeste:\nStreitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit; Rückforderung für das Statistikjahr 2017) | Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern\n\n Total direkte Kosten: Bruttoleistung (TDK) Fr. 541'828\nANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medikamente) (AIDK) 330\nToleranzbereich (TB) 130\n\nDie Berechnung der Rückforderungssumme gemäss Formel der ANOVA-Metho-\nde laute (TDK / AIDK) x (AIDK - TB) = Rückforderungssumme. Dies ergebe einen\nBetrag von Fr. 328'380. Der Anteil der X.________-Gruppe (Nicht Klägerin) betrage 47.17% oder Fr. 154'896. Entsprechend betrage der Rückforderungsanspruch der Kläger gemäss ANOVA-Methode für das Statistikjahr 2017 gemäss\nKlage Fr. 173'484.\n\n2.2 Die Beklagte bestreitet als Ganzes die Anspruchsbegründung der Kläger,\nwelche auf der 'neuen' Regressionsanalyse (Screening-Methode), eventualiter\ndem ANOVA-Index und damit auf statistischen Annahmen und Berechnungen\nbasiere. Weiter merkt sie an, die Kläger hätten keinerlei Einsicht in die Auswertung oder die zweistufige Regressionsanalyse gewährt und keine entsprechende\nBeweisofferte gemacht.\n\n2.2.1 Die Statistiken seien weder Beweis noch Indiz für eine Überarztung und\ngenügten nicht für eine Klagebegründung. Die Berechnung der Rückforderungssumme gestützt auf eine statistische Auswertung sei aus mehreren Gründen\nfalsch:\n\nAnhand der statistischen Methode werde rein auf den Durchschnittskostenvergleich abgestellt. Die Anwendung führe allgemein und im konkreten Fall zu einem nicht der Realität entsprechenden Ergebnis. Die statistische Beurteilung resp. die gewählten Vergleichsdaten würden Schwächen hinsichtlich Konsistenz\nund Vergleichbarkeit aufweisen und vermöchten per se nicht als Grundlage für\neine Rückforderungsklage zu dienen.\n\nDie Beklagte habe überhaupt keine Möglichkeit erhalten, Einfluss oder gar Einsicht in die Datenbearbeitung (notabene ihre eigenen, persönlichen Daten) zu\nnehmen. Es sei damit davon auszugehen, dass falsche oder überholte Daten\n\n8\nverwendet worden seien, wonach die Wirtschaftlichkeitsprüfung nebst statistischen Fehlern auch eine fehlerhafte Datenbearbeitung aufweise. Eine falsche\nstatistische Auswertung vermöge nicht rechtsgenüglich die behauptete unwirtschaftliche Behandlung zu belegen.\n\nFür die Rückforderung könne nicht ausschliesslich die statistische Methode zur\nAnwendung gelangen. Mit der statistischen Analyse könne keine präzise, gar\nrappengenaue Rückforderung berechnet werden. Die statistische Analyse sei\neinzig auf die Detektion von 'auffälligen' Ärzten ausgelegt; die Berechnung einer\nallfälligen Rückforderung könne nicht mit der statistischen Direktionsmethode\nvorgenommen werden. Ein solches Ergebnis sei unzutreffend, statistischen Fehlern unterworfen und genüge folglich nicht den Ansprüchen einer substantiierten\nForderungsklage.\n\nDiesem Umstand seien sich die Interessengruppen bei Einführung der statistischen Methode bewusst gewesen, weshalb sich santésuisse vertraglich dazu\nverpflichtet habe, für die Rückforderungsansprüche jeweils eine Einzelfallanalyse\ndurchzuführen. Die Beklagte zitiert hierzu den Vertrag FMH/santésuisse/curafutura betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG (vom 20.3.2018) Ziffer 2 (Hervorhebungen in der Klageantwort):\nsantésuisse, curafutura und FMH einigen sich auf die Anwendung der Screening-\nMethode gemäss Ziff. 1 und 2. in sämtlichen Verfahren vor sämtlichen Instanzen\nab dem Statistikjahr 2017. Die Screening-Methode kommt in der ganzen Schweiz\nzur Anwendung. Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst dies nicht per\nse, dass der Arzt unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im\nSinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder\nnicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse.\n\nFolglich würden die Kläger gemäss der Beklagten vertragsbrüchig handeln, indem sie bewusst auf eine Einzelfallanalyse verzichten und versuchen würden,\nohne diese ihre Rückforderung klageweise geltend zu machen. Dies sei nicht nur\nvertragswidrig, sondern in Verbindung mit Art. 56 Abs. 6 KVG auch rechtswidrig.\nDer Vertrag zur Screening-Methode sei wohl ein privatrechtlicher Vertrag; gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG finde dieser aber Eingang in das vorliegende Verfahren, wonach das Gericht umfassende Prüfungsbefugnisse habe. Der Vertragstext sei klar und eindeutig; die Parteien hätten vereinbart, dass die Einzelfallanalyse zwingend durchzuführen sei, sobald sich eine statistische Auffälligkeit\nabzeichne. Die Einzelfallanalyse sei aber offensichtlich nicht durchgeführt worden, weshalb die Klage als Ganzes abzuweisen sei.\n\nGemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts sei klar, dass die statistische Auswertung nur zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit angewendet werden könne.\n\n9\nEs bestätige aber nicht, dass bei Entdeckung einer Unwirtschaftlichkeit mit der\nstatistischen Methode die Forderungsklage beziffert werden könne. Hierfür sei\ndie Einzelfallanalyse durchzuführen. Dies bedinge wohl einen Mehraufwand, sei\nindes der einzige Weg zu einer fundierten Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die von den\nKlägern gewählte Abkürzung führe zu gefährlichen und falschen Schlüssen. Um\nden Aufwand etwas einzuschränken und unter Berücksichtigung der Patientenzahl der Beklagten, könne auch eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung angewendet werden.\n\n"}