{"Signatur": "SZ_VG_003", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2017-07-14", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_003_I-2017-41_2017-07-14.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "ebee1f0e779460a363e084852089dd34"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_003_I-2017-41_2017-07-14.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/I_2017_41_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f261bfa476ea20336ee9d5fe51fd4173e81d3769c3d78c67307e1e4b195ed9fc83ae7057bb23cc0e592467e4ac36c5b6f9d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f261bfa476ea20336ee9d5fe51fd4173e81d3769c3d78c67307e1e4b195ed9fc83ae7057bb23cc0e592467e4ac36c5b6f9d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=I_2017_41", "Checksum": "b0a566d3b321d100258a62088f9fbf61"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["I 2017 41"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Schwyz Verwaltungsgericht 1. 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SV)\n\n 5\nDes Weitern ist für die Vergütung der Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung von Bedeutung, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame\nalternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu\nbejahen, stellt sich weiter die Frage, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Operation (BGE 130 V 299 Erw. 6.1 und 6.2).\n\nSchliesslich ist festzuhalten, dass die Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit\neiner Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362\nErw. 5b in fine). Allein aus einer postoperativ festgestellten Schmerzfreiheit kann\nnicht ohne weiteres auf die Mammahyperplasie als Ursache der Beschwerden\ngeschlossen werden. Umgekehrt kann bei Ausbleiben des angestrebten Erfolges\nnicht auf fehlende Kausalität geschlossen werden (BGE 130 V 299 Erw. 5.2).\n\n3.1 Die Vorinstanz bringt im Rahmen der Vernehmlassung vor, es bestehe\nkeine Leistungspflicht, da die Mammareduktionsplastik von einem nicht dafür zugelassenen Leistungserbringer erbracht worden sei, nachdem die G.________,\nwo der stationäre Eingriff im November 2016 erfolgt sei, keine kantonalen Leistungsaufträge besitze. Auch bestehe zwischen der Klinik und C.________ Krankenkasse kein Vertrag nach Art. 49a Abs. 4 KVG. Entsprechend könnten die\nLeistungen gar nicht von der OKP übernommen werden.\n\nDem hält die Beschwerdeführerin entgegen, sie wisse nicht, dass weder die Klinik noch Dr.med. F.________ für die erbrachte Leistung zugelassene Leistungserbringer seien. Sie sei nie darüber informiert worden, weder von der Klinik, noch\nvon Dr.med. F.________, noch von der C.________ Krankenkasse. Immerhin\nhabe letztere von der Klinik resp. Dr.med. F.________ im August 2016 ein Kostengutsprachegesuch für den Eingriff erhalten.\n\n3.2 Der Eingriff der Mammareduktionsplastik erfolgte stationär in der\nG.________. Die G.________ ist für die Beschwerdeführerin eine\nausserkantonale Leistungserbringerin. Diese befindet sich weder auf der Spitalliste des Kantons Luzern vom 22. März 2016 als Standortkanton noch auf der\nSchwyzer Spitalliste 2015 Akutsomatik, gültig bis 31. Dezember 2016, als Spitalliste des Wohnsitzkantons. Mithin hat die Beschwerdeführerin für ihren stationären Eingriff eine ausserkantonale Leistungserbringerin ausgewählt, welche für\nLeistungen zulasten der OKP nicht zugelassen ist (Art. 39 und Art. 41 Abs. 1bis\nKVG). Die C.________ Krankenkasse führt die G.________ auf der Liste \"Spitäler und Kliniken mit Leistungseinschränkungen\", als ein Spital, bei welchem es\nsich weder um ein Listenspital noch um ein Vertragsspital handelt; bei einem\n\n6\nAufenthalt könne die C.________ Krankenkasse keine Kosten übernehmen (https://www.C.________ Krankenkasse.ch/sites/default/files/2016-09/Spitalliste.pdf;\nStand 1.3.2016; eingesehen am 3.7.2017). Es besteht somit auch kein Vertrag\ngemäss Art. 49a Abs. 4 KVG. Ausgeschlossen ist ebenso, eine Leistungspflicht\nunter dem Titel der Austauschbefugnis zu verlangen (Erw. 2.5.2). Eine Kostenübernahme durch die OKP ist damit ausgeschlossen.\n\n3.3 Die Beschwerdeführerin bringt vor, von der Tatsache, dass die G.________\nkeine zugelassene Leistungserbringerin sei, nichts gewusst zu haben. Sie sei nie\ndarüber informiert worden, auch nicht von der C.________ Krankenkasse, welche von der G.________ bzw. Dr.med. F.________ ein Kostengutsprachegesuch\nerhalten habe (Replik Ziff. 4.b).\n\nSoweit die Beschwerdeführerin damit geltend machen will, die C.________\nKrankenkasse habe ihre Aufklärungs- und Informationspflicht gemäss Art. 27\nATSG verletzt, kann dem nicht gefolgt werden. Der C.________ Krankenkasse\nwurden insgesamt vier Kostengutsprachegesuche unterbreitet. Sie wurden allesamt mangels Krankheitswert und/oder Kausalität abgelehnt. Die Frage des Leistungserbringers stand nie im Raum. Wenn die Versicherung die Kostenübernahme allein schon deshalb ablehnt, weil (ihres Erachtens) gar keine Krankheit vorliegt, dann besteht keine Aufklärungspflicht hinsichtlich möglicher Leistungserbringer. Dies namentlich auch deshalb, weil der Eingriffsort gar nie thematisiert\nwurde und nie um Kostenübernahme für einen konkreten Eingriff durch einen\nkonkreten Leistungserbringer ersucht wurde.\n\nDas erste Gesuch stammte von Prof. Dr.med. H.________. Ebenso das zweite\nund dritte, wobei dem zweiten ein persönliches Schreiben der Beschwerdeführerin beigelegt war und dem dritten ein rheumatologischer Bericht von Dr.med.\nE.________, der für ein Konsilium beigezogen wurde. Das vierte Gesuch reichte\nDr.med. F.________ unter der Adresse des I.________ am 2. August 2016 ein\n(Vi-act. 1.7). Es trug den Betreff \"Wiedererwägungsgesuch\". Dr.med. F.________\nberichtet darin, die Beschwerdeführerin habe seine Sprechstunde für eine\nZweitmeinung aufgesucht. Er bat C.________ Krankenkasse aufgrund seiner\nUntersuchung, das Dossier nochmals zu prüfen. Diese neuerliche Prüfung nahm\ndie C.________ Krankenkasse vor und sie lehnte die Kostenübernahme erneut\nab. Aufgrund der Formulierung des Gesuches musste die C.________ Krankenkasse in keiner Weise davon ausgehen, dass ein allfälliger Eingriff durch Dr.med.\nF.________ in der G.________ vorgenommen werden sollte, d.h. dass um Kostengutsprache für einen Eingriff in der G.________ nachgesucht wurde. Erstens\nstellte sich die Frage eines Eingriffes gar nicht und zweitens ersuchte Dr.med.\n\n"}