{"Signatur": "SZ_VG_003", "Spider": "SZ_Verwaltungsgericht", "Sprache": "de", "Datum": "2017-07-14", "HTML": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_003_I-2017-41_2017-07-14.html", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/loadTable", "Checksum": "ebee1f0e779460a363e084852089dd34"}, "PDF": {"Datei": "SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_003_I-2017-41_2017-07-14.pdf", "URL": "https://gerichte.sz.ch/vg/tribunavtplus/ServletDownload/I_2017_41_2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f261bfa476ea20336ee9d5fe51fd4173e81d3769c3d78c67307e1e4b195ed9fc83ae7057bb23cc0e592467e4ac36c5b6f9d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77?path=2ea3265bbbf0121da8fa1a58cc2377f261bfa476ea20336ee9d5fe51fd4173e81d3769c3d78c67307e1e4b195ed9fc83ae7057bb23cc0e592467e4ac36c5b6f9d7631ab626b4db55c3f6deb72c3b0c77&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=I_2017_41", "Checksum": "b0a566d3b321d100258a62088f9fbf61"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["I 2017 41"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Schwyz Verwaltungsgericht 1. 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SV)\n\n 3\nUntersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge\nhat (Art. 3 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6.10.2000 [ATSG, SR 830.1]).\n\n2.4 Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig\nund wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden\nnachgewiesen sein.\n\n2.5.1 Die durch die OKP zu übernehmende Leistung muss von einem zugelassenen Leistungserbringer erbracht werden (Art. 35 KVG). Anstalten, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von\nMassnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie (u.a.) auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten\nSpitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Die versicherte\nPerson kann für die stationäre Behandlung unter denjenigen Spitälern frei\nwählen, die mit der entsprechenden Leistung auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind. Mithin besteht eine Vergütungspflicht nach Art. 49a Abs. 1 KVG (ausser wenn medizinisch notwendig)\nnur gegenüber Listenspitälern und nur für Leistungen, für welche diese über einen Leistungsauftrag verfügen (BGE 133 V 579 Erw. 3.3; 132 V 6 Erw. 2.4.1; 126\nV 172 Erw. 2b; 125 V 448 Erw. 3b; vgl. auch BGE 138 II 398 Erw. 3.9.2; SBVR\nSoziale Sicherheit-EUGSTER, E. Krankenversicherung, Rz. 1219). Auf der Spitalliste nicht aufgeführte Leistungserbringer können gesetzliche Pflichtleistungen\nweder erbringen noch veranlassen (SBVR Soziale Sicherheit-EUGSTER, E.\nKrankenversicherung, Rz. 831).\n\n2.5.2 Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung kann sodann die Austauschbefugnis grundsätzlich auch in der OKP zur Anwendung gelangen, indem der\ngleiche gesetzliche Zweck auf einem andern Weg oder mit andern Mitteln verfolgt wird (BGE 126 V 330 Erw. 1b; 111 V 326 Erw. 2a; RKUV 1994 Nr. K 933 S.\n73 Erw. 6a ). Sie kommt dann zum Tragen, wenn zwei unterschiedliche, jedoch\nvon der Funktion her austauschbare Versicherungsleistungen in Frage stehen\n(vgl. BGE 120 V 280 Erw. 4). Sie darf jedoch nicht dazu führen, Nichtpflichtleistungen durch Pflichtleistungen zu ersetzen; es kann nicht die gesetzliche Ordnung durch eine andere, inhaltlich weiter gehende Regelung ersetzt werden. So\nist es ausgeschlossen, zugelassene durch nicht zugelassene Leistungserbringer\nauszutauschen (Urteil Sozialversicherungsgericht Zürich, KV.2006.00067 vom\n15.1.2008 Erw. 4.4). Wählt der Versicherte, aus welchen Gründen auch immer,\neine nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehörende Pflege und Behandlung, so entfällt der Anspruch. Es geht daher nicht an, die Austauschbefugnis\n\n4\ndamit zu begründen, dass lediglich die im Gesetz vorgesehenen Leistungen\nin Anspruch genommen werden. Denn als Pflichtleistungen gelten nur die von\nzugelassenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen (BGE 126 V 330\nErw. 1b).\n\n2.5.3 Ausnahmsweise können auch Leistungen zulasten der OKP abgerechnet\nwerden, wenn das Spital, das nicht auf einer Spitalliste steht, aber die Voraussetzungen nach den Art. 38 und 39 Abs. 1 lit. a-c und f KVG erfüllt und über\neinen Vertrag mit dem Versicherer verfügt (Art. 49a Abs. 4 KVG).\n\n2.6 Bezogen auf die Mammareduktionsplastik besteht gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung eine Kostenübernahmepflicht für die operative Brustreduktion, wenn die Hypertrophie, Dysplasie oder Asymmetrie körperliche oder\npsychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Behebung\ndas eigentliche Ziel des Eingriffs ist, der von einem zugelassenen Leistungserbringer erbracht wird.\n\nEntscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden\nwie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie, -dysplasie\noder -asymmetrie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad\nder überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist\nnicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (Urteil EVGer K 12/04 vom 4.4.2005 Erw. 2.1;\nRKUV 2000 Nr. KV 138 S. 359 Erw. 3a mit Hinweisen; Urteil L. vom 29.1.2001\n[K 171/00] Erw. 2b; vgl. auch BGE 130 V 299 Erw. 4 und 5).\n\nDie Rechtsprechung erachtet eine Mammareduktionsplastik als medizinisch\nindiziert und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügend, sofern eine\nGewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist\nbeziehungsweise durchgeführt wurde (BGE 121 V 211) und wenn gleichzeitig\nBeschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt\nwerden können, und keine Adipositas vorliegt. Eine Person gilt als übergewichtig\n(adipös), wenn der Body Mass Index (BMI) grösser als 25 ist. Dabei kommt\ndiesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals \"keine Adipositas\" im Rahmen der\nPrüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusammenhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie (BGE 130 V 299\nErw. 3; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5ac mit Hinweisen; Urteil EVGer\nK 171/00 vom 29.1.2001 Erw. 2c).\n\n"}